Ревматоидный артрит - диагностика и лечение

Ревматоидный артрит диагностика лечениеРевматоидный артрит (РА) — аутоиммунное ревматическое заболевание выраженное на начальном этапе припухлостью суставов, сопровождающейся болью и скованностью, особенно, по утрам после сна.
 
Заболевание проявляется хроническим эрозивным артритом, а также поражением внутренних органов. Ревматоидный артрит встречается у 0,5—2% взрослого населения и характеризуется в основном хроническим прогрессирующим воспалением нескольких или многих суставов конечностей, связанным с циркуляцией в крови аутоиммунных комплексов.
 
Продолжительность жизни пациента с ревматоидным артритом меньше, чем в популяции, на 10—15 лет. Более половины больных теряют трудоспособность уже в первые 5—7 лет болезни. Через 20 лет от начала заболевания доля инвалидов увеличивается до 60—90%.
 
Были получены убедительные данные, свидетельствующие о более «доброкачественном» течении РА у жителей Средиземноморья по сравнению с Северо-Европейским регионом: если частота внесуставных проявлений у португальцев, греков и испанцев составляла 18; 20,4 и 17,5% соответственно, то у жителей Великобритании она достигала 41,3%. 

Симптомы ревматоидного артрита

 
Воспаление суставов при артрите носит симметричный характер. Заболевание проявляется стойким артритом (обычно полиартритом) с ранним и преимущественным поражением мелких суставов кистей и стоп. Характерна утренняя скованность в болезненно припухлых суставах, повышение температуры кожи над ними и покраснение.
 
Начало болезни постепенное, течение волнообразное, но неуклонно прогрессирующее: вовлекаются все новые суставы с последующей их грубой деформацией -- "ревматоидная кисть", "ревматоидная стопа". Могут быть и внесуставные проявления (плеврит, перикардит, миокардит, увеличение печени, селезенки, лимфатических узлов). 

Симптомы ревматоидного артритаСимптомы ревматоидного артрита:

  • боль в суставах, скованность, особенно по утрам после сна;
  • покраснение и припухлость суставов;
  • подкожные ревматоидные узлы;
  • слабость, утомляемость;
  • снижение аппетита и массы тела больного;
  • истончение и атрофия кожи;
  • бледность кожных покровов, анемия;
  • потливость кистей и стоп, их онемение;
  • покраснение тенара и гипотенара;
  • трофические изменения ногтей, инфаркты ногтевого ложа;
  • наличие глазной патологии, не связанной с синдромом сухого глаза.  

Ревматоидный артрит - диагностика и лечение

 
Клиническое исследование - главный метод выявления синовита. Распознавание проводится на основании данных рентгенологического исследования эрозий суставных поверхностей, определении в сыворотке крови и синовиальной жидкости ревматоидного фактора. В сложных случаях полезно использование УЗИ, лазер-допплеровского исследования, МРТ. 
Ревматоидный артрит пальцев рукПациент с артритом более чем одного сустава должен быть осмотрен ревматологом. Исключение других заболеваний требует тщательного опроса и клинического осмотра больного, а также проведения как минимум следующих тестов:
  • развернутый общий анализ крови;
  • общий анализ мочи (в крови повышается СОЭ, уровень фибриногена, С-реактивного белка);
  • трансаминазы;
  • антинуклеарные антитела. 
У каждого пациента с ранним артритом, направленного к ревматологу, должны быть определены следующие факторы развития персистирующего эрозивного артрита:
  • число припухших и болезненных суставов;
  • СОЭ (скорость оседания эритроцитов);
  • СРВ (скорость распространения возбуждения);
  • РФ (ревматоидный фактор) и АЦЦП (анализ на антитела к циклическому цитруллиновому пептиду);
  • эрозии на рентгенограммах.

Мониторинг активности болезни должен включать число припухших и болезненных суставов, оценку общего состояния больным и врачом, СОЭ и СРВ. Активность болезни должна оцениваться с интервалом в 1-3 месяца до развития ремиссии.

Структурные повреждения должны оцениваться по рентгенограммам кистей и стоп каждые 6-12 месяцев в течение первых нескольких лет болезни. Оценка функции может быть добавлена к мониторингу активности и структурных повреждений.

Кроме основных ревматоидных симптомов при обследовании могут обнаружиться следующие признаки ревматоидного артрита:

  • легочный фиброз, подтвержденный рентгенологическими данными и исследованиями легочной функции;
  • эхокардиографические (ЭхоКГ) признаки выпотного перикардита и/или рентгенологическая картина экссудативного плеврита;
  • синдром Фелти;
  • кожный васкулит (гистологически доказанный лейкоцитокластический васкулит); некомпрессионная периферическая нейропатия, подтвержденная электромиографически;
  • синдром Шегрена, подтвержденный положительным тестом Ширмера и вовлечением слюнных желез, а также доказанный данными биопсии губы и/или сцинтиграфией.

Осложнения ревматоидного артрита

Наряду с суставными формами ревматоидного артрита широко распространены и комбинированные суставно-висцеральные формы артрита. Среди последних: суставно-сердечная (миокардиодистрофия, порок сердца, миокардит, аортит, перикардит), суставно-почечная (нефрит). При «септическом» инфектартрите в процесс нередко вовлекаются лимфатические узлы (лимфаденопатия), селезенка и печень.

Общетрофические симптомы и неспецифические функциональные нарушения:

  • миокардиодистрофия, поражения сердца;
  • поражение серозных оболочек легких;
  • очаговая инфильтрация в области мыщц и нервных стволов;
  • относительно частые глазные симптомы (конъюнктивит, эписклерит);
  • ишемические изменения дигитальных сосудов, сопровождающиеся развитием гангрены пальцев в сочетании с тяжелой полиорганной патологией;
  • изменения функции печени;
  • поражение желудочно-кишечного тракта;
  • поражение нервной системы;
  • поражение щитовидной железы;
  • поражение надпочечников;
  • неспецифические воспалительные проявления (например, лимфаденопатия, серозиты, миозиты и др.).

В патогенезе ревматоидного артрита большое значение имеют васкулит и связанные с ним микроциркуляторные нарушения, а также повреждение тканей сенсибилизированными лимфоцитами и иммунными комплексами. Отложение иммунных комплексов в стенке сосуда приводит к повреждению эндотелия, что в свою очередь усиливает адгезию и агрегацию форменных элементов крови, а также влияет на ее вязкость.

Кроме «собственно ревматоидных» симптомов и синдромов (ревматоидные узлы, ревматоидный васкулит, ревматоидное легкое, амилоидоз и поражение глаз вплоть до склеромаляции), часто возникают множественные осложнения ревматоидного артрита.

Осложнения ревматоидного артрита:
  • остеопороз;
  • туннельные синдромы;
  • подвывих в атлантоаксиальном суставе;
  • нестабильность шейного отдела позвоночника;
  • поражение глаз (склерит, эписклерит, васкулит сетчатки);
  • нейропатия (мононеврит, полинейропатия);
  • амилоидоз почек;
  • хроническая пневмония, 
  • плеврит (сухой, выпотной);
  • сдавление локтевого или

     большеберцового нервов;
  • асептический остеонекроз.

Лечение ревматоидного артрита - препараты

Пациентам с риском развития персистирующего эрозивного артрита, даже в случае, если больной не отвечает классификационным критериям ревматоидного артрита, должна быть как можно раньше назначена базисная терапия. 

Нестероидные противовоспалительные препараты при ревматоидном артрите

В начальной стадии заболевания назначаются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как: индометацин, ортофен, вольтарен, напроксен, ибупрофен и т.д.

Назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) должно быть рассмотрено при наличии симптомов артрита после оценки состояния ЖКТ, сердечно-сосудистой системы и почек. 

Необходимо помнить, что большинство НПВП провоцируют эрозивно-язвенное поражение слизистых оболочек ЖКТ. Самое частое осложнение при приеме НПВП — гастропатия с образованием эрозий и язв. Тяжелые осложнения при приеме НПВП внутрь — кровотечение из эрозий или язвы в желудке.

С целью профилактики гастропатии НПВП следует принимать только после еды и запивать молоком или киселем. При необходимости длительного приема НПВП необходимо назначить гастропротекторы-блокаторы протонной помпы (омепразол, рамепразол, лансопразол). Ректальные формы НПВП в свечах провоцируют обострение геморроя и повышают риск колоректального рака.

С целью уменьшения риска нежелательных эффектов созданы селективные блокаторы ЦОГ-2 — нимесулид, мелоксикам, целекоксиб. У этих препаратов хорошая переносимость, однако их противовоспалительное действие слабее, чем у неселективных НПВП.

У селективных блокаторов ЦОГ-2 отсутствует дезагрегантное действие, присущее неселективным НПВП, а целекоксибдаже усиливает агрегацию и поэтому противопоказан при коронарном и церебральном атеросклерозе.

Нимесулид потенциально гепатотоксичен и строго противопоказан при любой печеночной патологии. У мелоксикамадоминирует обезболивающее действие, а противовоспалительный эффект более слабый.

“Золотой стандарт” НПВП — диклофенак, обладающий мощным противовоспалительным и обезболивающим действием. Диклофенак — неселективный НПВП и тормозит оба изофермента ЦОГ.

Для уменьшения риска нежелательных эффектов диклофенака был создан комбинированный препарат — Нейродикловит, в состав которого входят диклофенак натрия 50 мг, тиамина гидрохлорид (витамин В1) 50 мг, пиридоксина гидрохлорид (витамин В6) 50 мг, цианокобаламин (витамин В12) 250 мкг. Диклофенак и нейротропные витамины группы В (тиамин, пиридоксин, цианокобаламин) уникально взаимодействуют между собой и взаимно усиливают лечебные эффекты друг друга.

Глюкокортикостероиды при ревматоидном артрите

Системное лечение ГК уменьшает боль и припухлость и должно быть рассмотрено в качестве дополнительной (преимущественно временной) терапии как часть стратегии базисного лечения. Внутрисуставное введение ГК должно быть рассмотрено как средство купирования локальных симптомов воспаления.

В наиболее воспаленные суставы вводят кортикостероидные гормоны (гидрокортизон, метипред, кеналог). В тяжелых случаях проводится базисная терапия: кризанол, Д-пеницилламин, купренил, делагил, сульфасалазин. 

Метотрексат при ревматоидном артрите

Среди базисных препаратов Метотрексат рассматривается как основной («якорный») препарат и должен назначаться первым у пациентов с риском развития персистирующего заболевания. Препарат назначают с осторожностью, поскольку, он имеет ряд противопоказаний и несовместим с другими препаратами для лечения ревматоидного артрита.

Усиленному и пролонгированному действию Метотрексата, приводящему к интоксикации, способствует одновременное применение НПВС, барбитуратов, сульфаниламидов, кортикостероидов, тетрациклинов, триметоприма, хлорамфеникола, парааминобензойной и парааминогиппуровой кислот, пробенецида. Фолиевая кислота и ее производные снижают эффективность. Усиливает действие непрямых антикоагулянтов (производные кумарина или индандиона) и повышает риск кровотечений. 

При ревматоидном артрите начальная доза метотрексата обычно составляет 7,5 мг 1 раз в неделю одномоментно или по 2,5 мг через каждые 12 ч (всего 3 раза в неделю).

Для достижения оптимального эффекта недельная доза может быть повышена (не более 20 мг), затем следует начинать снижение дозы до наиболее низкой эффективной. Оптимальная длительность терапии определяется лечащим врачом.

Главная цель терапии - достижение ремиссии. Регулярный мониторинг активности болезни и побочных эффектов должен приводить к принятию решений по выбору и изменению терапии.

ЛФК и физиотерапия при ревматоидном артрите

Нефармакологические методы, такие как ЛФК, физиотерапия, могут использоваться как дополнение к лекарственной терапии.

Применяется лечебная физкультура, направленная на поддержание максимальной подвижности суставов и сохранение мышечной массы, физиотерапевтические процедуры (электрофорез, фонофорез, магнитотерапия), санаторно-курортное лечение. При стойком артрите -- хирургический метод: синовэктомия, реконструктивные операции. 

Важно информировать больного о болезни, лечении и исходе. Как дополнительное средство может быть проведена специальная образовательная программа.
 

Поиск: