Депрессия и бессонница: как выйти из депрессии?

Симптомы депрессии у женщинБессонница относится к наиболее распространенным симптомам депрессии и представляют собой соматическое проявление депрессивного расстройства. По данным исследования W.V. McCall и соавт., 93% пациентов с депрессией жаловались на нарушения сна.
 
Расстройства сна (инсомния) — диагностический критерий многих психических заболеваний (депрессивных и маниакальных; посттравматических стрессовых; генерализованных тревожных расстройств; связанных с употреблением психоактивных веществ и т.д.). Иногда инсомния (нарушения сна) настолько выражена, что пациенты воспринимают депрессию как расстройство сна.

Около 80% госпитализированных больных и 70% амбулаторных пациентов с депрессией жалуются на затруднения засыпания, прерывистость сна, ранние утренние пробуждения, беспокойный сон, отсутствие чувства отдыха после пробуждения (при нормальной продолжительности сна). 

По данными ВОЗ, от 4 до 6% населения Земли страдает депрессией (риск заболевания в течение жизни составляет 15-20%), но только 20% заболевших обращаются за медицинской помощью. 

Данные крупномасштабных эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что до 45—50% пациентов, обратившихся за помощью по поводу соматического заболевания, страдают расстройствами депрессивного спектра, при этом выраженная депрессия регистрируется у 23%. В рамках хронобиологических нарушений основное значение придается расстройствам сна.

Симптомы бессонницы

Сон и бодрствование — основные состояния человека, циклически повторяющиеся каждые сутки в рамках циркадных ритмов и сопровождающиеся изменениями физиологических функций и поведения.

Нарушение сна сказывается на дневном функционировании организма, поскольку определенные стадии и фазы сна обеспечивают восстановительную функцию, переработку и сохранение в памяти информации, полученной в период бодрствования, оптимизацию функций внутренних органов.

Среди пациентов, которые плохо спят несколько дней в неделю, 34% чувствуют утром неудовлетворенность сном, 32% часто просыпаются среди ночи, 23—24% испытывают трудности при повторном засыпании и ранние пробуждения.

Клиническими диагностическими признаками инсомнии являются:

  • жалобы либо на трудность засыпания или поддержания состояния сна либо на плохое качество сна;
  • нарушение сна возникает не реже 3 раз в неделю в течение минимум 1 мес;
  • озабоченность бессонницей и ее последствиями (как ночью, так и в течение дня);
  • выраженный дистресс либо нарушение повседневной деятельности вследствие недостаточного количества сна и/или неудовлетворительного его качества. 
Бессонница является субъективной жалобой на недостаточный или не восстанавливающий силы сон. Большое значение имеет именно эта жалоба, а не фактическая продолжительность сна. 
 
По данным ряда исследований, эпизодическая инсомния встречается у половины взрослого населения США, хроническая — у 10-15%. Распространенность расстройств сна в Японии составляет 21%, во Франции — 19%, в Канаде — 19%.
 
Страдающие бессонницей отмечают нарушения когнитивных функций (концентрации внимания, памяти), наличие слабости в дневное время, увеличение риска несчастных случаев, трудности при общении.
 
Инсомния коррелирует с наличием хронических болезней, особенно таких, как патология коронарных артерийартериальная гипертензия (АГ), заболевания костно-мышечной системы, сахарный диабет, полиартрит и др.
 
У пациентов с инсомнией довольно часто наблюдаются сопутствующие нервные и психические расстройства. Так, установлено, что бессонница ассоциируется с психическим расстройством у 2/3 пациентов, обращающихся в центр расстройств сна, и более чем у половины из них отмечалось нарушение настроения.
 
Как показывают исследования, 40% респондентов с бессонницей и 46,5% с чрезмерной сонливостью страдали психическим расстройством. Было выявлено, что как при бессоннице, так и при чрезмерной сонливости чаще всего отмечаются тревожные расстройства и депрессия.

Циркадианные ритмы

Циркадианные (циркадные) ритмы — эндогенно опосредованные, приблизительно 24-часовые циклы поведенческой и физиологической активности человека. У человека основным регулятором биологических циклов является мелатонин, который синтезируется в эпифизе человека в ночное время.

Основной функцией эпифиза является передача информации о световом режиме окружающей среды во внутреннюю среду организма, т.е. поддержание ритмических колебаний гомеостаза, опосредованное главным образом секрецией основного гормона — мелатонина.

Пока мы спим, мелатонин обеспечивает выполнение многих функций организма: он управляет эндокринной системой, оказывает влияние на иммунитет, его участие необходимо для правильного регулирования артериального давления, пищеварения и работы нейронов - клеток головного мозга.

Продукция мелатонина угнетается на свету и увеличивается во время темной фазы суток. Регуляция биосинтеза этого гормона зависит от сигналов с фоторецепторов сетчатки, воспринимающих и передающих информацию об окружающем освещении, которое и генерирует циркадианный ритм.

Секреция мелатонина подчинена циркадианному ритму, определяющему ритмичность гонадотропных эффектов и половой функции. У человека на ночные часы приходится 70% суточной продукции мелатонина. Под влиянием мелатонина повышается содержание тормозного медиатора ГАМК - в ЦНС и серотонина - в среднем мозге и гипоталамусе. Яркий свет перед отходом ко сну и во время сна нарушает выработку мелатонина, что чревато возможным развитием заболеваний. 

Роль мелатонина в развитии депрессии

В настоящее время существует несколько гипотез возникновения депрессивных расстройств. Среди них ведущее место занимают гипотезы, связанные с нарушением функции нейротрансмиттеров и хронобиологические концепции (наличие измененных циркадианных ритмов, которые реализуются посредством мелатонина). Считается, что световое загрязнение влияет на гормональную систему человека, вызывая различные расстройства его здоровья, например, бессонницу и как следствие депрессию.

Исследователи из Гарвардской медицинской школы в Бостоне (Harvard Medical School in Boston) доказали это, проведя специальное исследование. Они пригласили для участия в эксперименте 116 добровольцев в возрасте от 18 до 30 лет, которые на протяжении пяти вечеров по 8 ч в день подвергались воздействию света разной яркости в период, предшествовавший ночному сну, и во время сна.

С помощью введенного внутривенного катетера у испытуемых каждые 30-60 мин проводился забор крови для определения уровня мелатонина. Установлено, что чем ярче свет, тем ниже уровень гормона, хотя наивысшее содержание мелатонина в крови должно быть в период от полуночи до 4 ч утра. Кроме того, наличие света во время сна снижало его содержание в крови.

«Невинная привычка спать при включенном свете легко может обернуться стойкой гипертонией и появлением диабета 2-го типа», - предупреждает проф. Джошуа Гули (Joshua Gooley), руководитель эксперимента.

Эпидемиолог Ричард Стивенс из министерства энергетики США обнаружил связь между раком молочной железы и световым загрязнением. 

Циклический процесс синтеза мелатонина под воздействием искусственного освещения (светового загрязнения) может вступить в диссонанс с астрономическим циклом работы шишковидной железы, что нарушает гармонию в работе антиоксидантной системы человека и циклического изменения концентрации кальция в пинеалоцитах, это отрицательно сказывается на его здоровье, увеличивая риск заболевания. 

Так называемое световое загрязнение, поступающее от различных источников света в вечернее и ночное время, через ганглиозные клетки сетчатки глаз влияет на синтез мелатонина шишковидной железой (эпифиза) и способствует их кальцификации, что в значительной степени может влиять на психику человека.

Мелатонин выступает как модулятор трансдукции внутриклеточного сигнала, увеличивающий или уменьшающий ответ большого количества дифференцированных клеток к другим поступающим сигналам. Он вовлечен в синхронизацию многочисленных разнообразных аспектов циркадианных систем, происходящую в ответ на естественное стимулирование циклом смены дня и ночи.

Роль мелатонина как регулятора биологических ритмов универсальна для всех живых организмов, о чем свидетельствует его продукция у всех известных животных, начиная с одноклеточных.

Мелатонин наделен уникальными адаптативными возможностями. Качественные и количественные нарушения ритма его продукции могут приводить на начальном этапе к десинхронозу и дезадаптации организма в условиях изменений окружающей среды, за которыми следует в дальнейшем органическая патология.

Наиболее высока секреция мелатонина ночью в молодом возрасте. Уровень циркулирующего плазменного мелатонина зависит от широты местности: он выше в более северных широтах по сравнению с южными. Постепенное снижение циркадианных уровней гормона, определяемого в слюне, происходит довольно рано, приблизительно около 40 лет.

У пациентов среднего возраста сохраняются лишь 60% амплитуды выброса мелатонина молодых пациентов и самые низкие дневные его уровни, хотя при этом у них самая длинная продолжительность пиковых концентраций содержания гормона.

У женщин отмечаются ежемесячные циклические колебания его продукции, обусловленные менструальным циклом. Эпифиз и мелатонин контролируют биоэлектрическую активность мозга, сон.

Нарушение составляющих цикла сон-бодрствование связано с рядом биохимических нарушений (снижение ночной концентрации мелатонина в плазме крови и аномальные фазы его секреции, нарушение периодичности колебаний концентраций пролактина, кортизола, кортикотро-пин-рилизинг-гормона, тиреостимулирующего гормона, интерлейкина 2 и 6 и др.). Нейрофизиологические исследования демонстрируют увеличение фазы парадоксального сна (сон с быстрыми движениями глазных яблок, REM-фаза) и редукцию фазы медленноволнового сна (SWS) у больных депрессией.

Лечение депрессии антидепрессантами

В соответствии с циркадианной моделью патогенеза депрессии к числу терапевтических задач следует отнести воздействие на суточные колебания симптоматики и расстройства сна, которые не только субъективно тяжело переносятся, но и снижают трудоспособность.

При выборе метода лечения депрессии и конкретного препарата, помимо общего антидепрессивного эффекта, оценивают его способность быстро восстанавливать нормальный сон и дневную активность, редуцировать колебания гипотимической симптоматики в течение суток. Комбинация антидепрессивного и хронобиотического (с улучшением качества сна) эффектов остается актуальной задачей на всех этапах терапии депрессии.

Для лечения депрессии и восстановления серотонин-мелатонинового цикла используют препараты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Имеется большой спектр препаратов, в том числе агомелатин и флувоксамин, способных влиять на обмен мелатонина

Таблетки от депрессии

Вальдоксан (агомелатин) — препарат, способствующий редукции проявлений депрессии. Основные фармакологические эффекты препарата связаны с повышением активности синхронизаторов функций цикла день-ночь, восстанавливающих и стабилизирующих циркадианные ритмы.

Основные фармакологические эффекты агомелатина определяются тем, что препарат является прежде всего лигандом мелатониновых рецепторов. Фармакологические свойства агомелатина обусловлены также антагонизмом препарата с серотонинергическими 5-НТ2С-рецепторами, при этом он усиливает высвобождение дофамина и норадреналина, особенно в области префронтальной коры мозга и не влияет на концентрацию внеклеточного серотонина.

Агомелатин имеет благоприятный профиль безопасности и переносимости, так как у него нет сродства к α- и β-адренорецепторам, гистаминовым рецепторам, холинорецепторам, дофаминовым и бензодиазепиновым рецепторам, что связано с отсутствием влияния на сексуальную функцию, сердечно-сосудистую и эндокринную системы.

Одновременно агомелатин действует на ряд показателей инсомнии, в частности устраняет ключевые нарушения, определяющие последовательность структурных элементов цикла сон-бодрствование: восстанавливает стадии и циклы сна и дневную активность с самого утра.

Феварин (Fevarin®) (флувоксанин) - препарат для лечения депрессий, депрессивных и обсессивно-компульсивных расстройств. Антидепрессант Феварин (флувоксамин) оказывает противотревожный эффект, влияет на метаболизм мелатонина, улучшает сон.

Механизм непосредственного антидепрессивного действия Феварина традиционный и связан с селективным ингибированием обратного захвата серотонина нейронами головного мозга с минимальным влиянием на норадренергическую систему. По данным ряда исследований, флувоксамин повышает концентрацию мелатонина в крови по сравнению с другими антидепрессантами.

Поскольку флувоксамин является ингибитором нескольких ферментов системы цитохрома P450 (CYP), были исследованы биотрансформация мелатонина, а также влияние средних терапевтических доз флувоксамина на метаболизм мелатонина in vitro (в пробирке) по сравнению с флуоксетином, пароксетином, циталопрамом, имипрамином и дезипрамином.

Продемонстрирована мощная блокада метаболизма мелатонина после добавления в реакционную среду флувоксамина. Флувоксамин был с успехом использован для повышения биодоступности принимаемого перорально (через рот) мелатонина. Ингибирующее влияние флувоксамина на биотрансформацию мелатонина может иметь клинические проявления в виде улучшения сна у пациентов с депрессией.

Феварин выпускается в таблетках по 50 и 100 мг. Начальная доза обычно составляет 50 мг, средняя терапевтическая — 100 мг. Феварин практически не влияет на сексуальную сферу, хорошо переносится, что позволяет использовать его у больных пожилого и старческого возраста.

Важно помнить, что флувоксамин, являясь ингибитором нескольких ферментов системы цитохрома Р450 (СУР), замедляет метаболизм агомелатина, при этом концентрация агомелатина увеличивается примерно в 60 (12—412) раз, поэтому одновременное применение агомелатина и флувоксамина противопоказано.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ лечение антидепрессантами следует продолжать по крайней мере в течение 6 мес ремиссии после депрессивного эпизода. 

Таким образом, препараты с разным механизмом действия позволяют нормализовать сон у пациентов с депрессией. Оба препарата влияют на уровень мелатонина, при этом основной эффект агомелатина связан со стимуляцией мелатониновых рецепторов, а эффект флувоксамина — с его ингибирующим действием на распад мелатонина.

Феназепам является высокоактивным транквилизатором (средством, оказывающим успокаивающее влияние на центраьную нервную систему). По силе транквилизирующего и противотревожного действия превосходит другие транквилизаторы; оказывает также выраженное противосудорожное, миорелаксантное (расслабляющее мышцы) и снотворное действие. При применении вместе со снотворными и наркотическими средствами происходит взаимное усиление влияния на центральную нервную систему.

Феназепам назначают при различных невротических, неврозоподобных, психопатических и психопатоподобных состояниях, сопровождающихся тревогой, страхом, повышенной раздражительностью, эмоциональной лабильностью (неустойчивостью). Препарат эффективен при навязчивости, фобии (боязни), ипохондрических синдромах (угнетенном состоянии, обусловленном страхом за свое здоровье), в том числе резистентных (устойчивых) к действию других транквилизаторов, показан также при психогенных психозах, панических реакциях и др., так как снимает состояние тревоги и страха.
 
Феназепам по силе седативного (успокаивающего действия на центральную нервную систему) и главным образом противотревожного действия не уступает некоторым нейролептикам (лекарственным средствам, оказывающим тормозящее действие на центральную нервную систему и в обычных дозах не вызывающим снотворного эффекта).

Феназепам применяют также для купирования (снятия) алкогольной абстиненции (состояния, возникающего в результате внезапного прекращения приема алкоголя). Кроме того, назначают как противосудорожное и снотворное средство. По силе снотворного действия приближается к эуноктину.

Назначают феназепам внутрь в виде таблеток. В амбулаторных условиях (вне больницы) назначают взрослым 0,00025-0,0005 г (0,25-0,5 мг) 2-3 раза в день. В условиях стационара (больницы) суточная доза может быть увеличена до 0,003-0,005 г (3-5 мг); при лечении эпилепсии суточная доза составляет от 0,002 до 0,01 г (2-10 мг).

Таблетки от бессонницы

 
Циркадин - синтетический аналог гормона шишковидного тела (эпифиза) мелатонина; оказывает адаптогенное, седативное, снотворное действие, нормализует циркадные ритмы. Увеличивает концентрацию ГАМК и серотонина в среднем мозге и гипоталамусе, изменяет активность пиридоксалькиназы, участвующей в синтезе ГАМК, дофамина и серотонина.
 
Регулирует цикл сон-бодрствование, суточные изменения локомоторной активности и температуры тела, положительно влияет на интеллектуально-мнестические функции мозга, на эмоционально-личностную сферу. Способствует организации биологического ритма и нормализации ночного сна. Улучшает качество сна, снижает частоту приступов головных болей, головокружений, повышает настроение. Ускоряет засыпание, снижает число ночных пробуждений, улучшает самочувствие после утреннего пробуждения, не вызывает ощущения вялости, разбитости и усталости при пробуждении. Делает сновидения более яркими и эмоционально насыщенными.
 
Адаптирует организм к быстрой смене часовых поясов, снижает стрессовые реакции, регулирует нейроэндокринные функции. Проявляет иммуностимулирующие и антиоксидантные свойства. Тормозит секрецию гонадотропинов, в меньшей степени - др. гормонов аденогипофиза - кортикотропина, ТТГ, СТГ. 
 
Способ применения и дозы: Внутрь, по 1.5-3 мг Циркадина 1 раз в сутки, за 30-40 мин перед сном. Максимальная суточная доза - 6 мг.
 
Несомненно, в каждом случае депрессии с нарушениями сна к выбору препарата нужно подходить строго индивидуально. При этом важно учитывать такие факторы, как первоочередные жалобы пациента, клиническая картина, возраст, сопутствующая патология, наконец, предшествующий опыт применения антидепрессантов.

Депрессия остается серьезной проблемой, несмотря на непрекращающийся поток научных исследований, посвященных проблемам аффективных расстройств, и появление новых антидепрессантов. При этом раннее выявление и лечение нарушений сна у больных депрессией некоторые авторы рассматривают в качестве профилактики рецидива болезни.

Читать дальше:

Поиск: