Компульсивное переедание - как бороться?

Переедание и депрессия

Ожирение — это психосоматическое заболевание, в патогенезе и клинической картине которого сочетаются и взаимодействуют как биологические, так и психологические факторы и симптомы.

Как известно, существует тесная связь между тревожными расстройствами личностиожирением, и депрессией.

Тревожные растройства приводят к обессивно-компульсивному перееданию, наличие тревожного расстройства повышает риск развития ожирения, ожирение, в свою очередь, вызывает депрессию. Образуется замкнутый круг из которого, как иногда кажется, нет выхода.

Однако, как показали новейшие исследования, связь между тревожными расстройствами, депрессией и ожирением те так однозначна, как кажется на первый взгляд.

Наличие депрессии у детей и подростков вдвое повышает риск развития ожирения, но не наоборот. Так, депрессия у девушек позднего подросткового возраста повышала риск ожирения через 5-7 лет в 2,3 раза; у юношей такой закономерности не было.

Несколько меньшее число исследований показало обратную последовательность событий. Например, юноши, страдавшие ожирением и в детском, и в подростковом возрасте достоверно чаще имели впоследствии депрессию и нарушения поведения, чем те, кто был тучным или только в детстве, или только в подростковом возрасте.

У женщин с индексом массы тела (ИМТ) > 30 относительный риск депрессии равнялся 1,8, а у женщин и мужчин с ИМТ > 40 он был повышен почти в 5 раз. 

У лиц старше 50 лет ожирение повышало риск депрессии через 5 лет наблюдения примерно в 2 раза, но наличие депрессии не увеличивало риск ожирения в будущем.

Итак, депрессия часто предшествуют развитию ожирения, особенно у подростков и молодых женщин с большой депрессией, но у ряда пациентов, наоборот, депрессия развивается после многолетнего существования ожирения. Это указывает на возможность существования разных патогенетических вариантов ассоциации ожирения с депрессией.

Депрессия и компульсивное переедание

Классическая депрессия сопровождается бессонницей, снижением аппетита и массы тела (МТ), но атипичные, стертые и соматизированные депрессии чаще протекают с сонливостью, усилением аппетита и прибавкой массы тела.

Как ожирение, так и депрессия часто сопровождаются расстройствами приема пищи (РПП), синдромом пищевых эксцессов (СПЭ) и нервной булимией. Депрессивное расстройство имеется в анамнезе у 54% пациентов с ожирением и СПЭ и лишь у 14% пациентов с ожирением без СПЭ.

Существуют эпидемиологические и клинические ассоциации между депрессивными и тревожными расстройствами, с одной стороны, и ожирением и ассоциированными с ним соматическими заболеваниями, с другой.

Во многих случаях депрессия и тревога предшествуют развитию ожирения, а степень выраженности психических симптомов коррелирует с антропометрическими и биохимическими нарушениями, свойственными ожирению. Депрессия, тревога и ожирение оказывают друг на друга взаимонегативное влияние. 

Связь ожирения и психических расстройств (ПР), обусловлена многими факторами, в первую очередь — общностью некоторых звеньев центральной регуляции приема пищи и настроения, то есть серотонин- и норадренергических нейротрансмиттерных систем центральной невной системы (ЦНС), а также сходством функционального состояния нейроэндокринной системы и психологических особенностей.

Еще в 1921 г. психиатр Э. Кречмер писал, что лица с пикническим телосложением (абдоминальным ожирением, в современном понимании) часто страдают депрессией, инсультом, атеросклерозом и подагрой. В 1932 г. у лиц с этим симптомокомплексом были выявлены нарушение углеводного обмена, снижение чувствительности к инсулину и вегетативная дисфункция.

Эти работы впервые предположили связь между депрессией и синдромом, который позднее получил название "метаболический синдром" (МетС). Было доказано, что женщины пре-, пери- и постменопаузального возраста с исходно повышенными баллами депрессии, напряженности и гнева имели через 7 лет достоверно более высокую частоту метаболического синдрома (МетС). 

Как при ожирении с метаболическим синдромом (МетС), так и при депрессии отмечается высокая частота одинаковых соматических заболеваний — артериальной гипертензии, ишемической больезни сердца (ИБС), инсульта и сахарного диабета 2 типа. 

Компульсивное переедание - причины

Ещё З. Фрейд указывал на то, что именно на оральной стадии развития индивида принятие пищи для него — один из немногих способов получения инстинктивного удовлетворения, что может у определенных личностей сохраняться на всю жизнь и выходит на первый план, когда человек чувствует опасность и тревогу, несмотря на развитие «Я».

Психодинамический подход к нарушению пищевого поведения основывается на постулате о том, что в основе этого феномена лежит фрустрация ребенка на так называемой оральной стадии развития, а бессознательной основой патологически повышенного аппетита является страстное желание любви и агрессивные тенденции «поглощать» или «обладать».

Еда представляет собой первое явное удовлетворение рецептивно-собирательного желания. В мыслях ребенка желание быть любимым и желание быть накормленным связаны очень глубоко. Родители часто не понимают причин крика младенца и стараются его накормить, чтобы он успокоился. Требуя внимания, ребенок получает пищу, в результате, у младенца возникает тесная ассоциация между кормлением и заботой.

Когда в более зрелом возрасте желание получить помощь от другого в решении каких-то своих проблем или удовлетворении потребностей вызывает стыд или застенчивость, что нередко в обществе, главной ценностью которого считается независимость, желание это находит регрессивное выражение в повышенной тяге к поглощению пищи, т. е. стимулирует секрецию желудка, что приводит к образованию язвы, если человек не ест, или к ожирению, если ест усиленно. 

Депрессия и тревога сопровождаются такими же центральными и периферическими признаками, как длительный стресс. Кроме того, при физическом и психическом стрессе повышаются концентрации нейропептида Y, что усиливает потребление пищи («заедание стресса»).

Стресс-реакции провоцируются психосоциальными и экономическими проблемами, депрессией и тревогой, употреблением алкоголя и курением. На риск окончательного формирования затяжной стрессовой реакции с последующим развитием МетС влияют тип личности, образование, социальная компетентность, а также генетический полиморфизм. 

Среди близких родственников тучных лиц вероятность депрессии и биполярного аффективного расстройства, а также антисоциального расстройства личности достоверно выше, чем у родственников лиц с нормальной массой тела (МТ). Ген-кандидат для генетической корреляции между МТ и депрессией находится в локусе ObD7s 1875, рядом с геном ожирения ОВ на 7-й хромосоме.

Общие для ожирения и депрессии аномалии — повышение концентраций лептина, уровня С-реактивного белка как маркера слабо выраженного системного воспаления, инсулинорезистентность, атерогенная дислипидемия и усиление отложения висцерального жира. Можно провести параллели между гормонально-метаболическими изменениями при депрессии, болезни Иценко-Кушинга и МетС; похожие нарушения обнаруживаются при пост-травматическом стрессовом расстройстве.

Bjorntorp объясняет связь ожирения с психическими расстройствами (ПР) через активацию лимбико-гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (ЛГГНС) и симпатической нервной системы (СНС) в ответ на стресс.

Первый тип реакции на стресс («сражайся или беги») осуществляется, в основном, за счет активации СНС и заканчивается благоприятно: после стрессового напряжения «успешные» животные занимают более высокую позицию, получая преимущества в питании и репродукции, причем у самцов повышается уровень тестостерона.

Второй тип стрессовой реакции («защитный») характерен для животных, которые не справляются с конкуренцией и беспомощностью и передвигаются на более низкий уровень иерархии. У них отмечается активация ЛГГНС — повышение уровней кортизола, снижение уровня половых гормонов, а в дальнейшем - накопление висцерального жира, инсулинорезистентность, дислипидемия, гипертензия, нарушение толерантности к углеводам и ранние признаки коронарного атеросклероза, т.е. МетС.

На уровень кортизола влияет не только реальный стресс, но и воспоминания о перенесенном и ожидание будущего стресса, а также настроение. 

Компульсивное переедание - симптомы

Симптомы компульсивного перееданияФ.Александер считал, что большинство (в том числе и пищевых) паттернов поведения во многом определяются механизмами психологической защиты. Эти механизмы, по его мнению, являются достаточно ригидными и ограничивающими поведение человека, хотя выполняют адаптивную функцию и поддерживают интегрированность психического «Я», защищая сознание от психотравмирующих переживаний.

Так, в результате исследований выявлено, что у женщин, имеющих избыточный вес, по сравнению с женщинами с нормальной массой тела, наблюдаются достоверные различия по шкалам «отрицание», «регрессия», «вытеснение» и «реактивные образования». Такой защитный механизм как «вытеснение» просто не допускает в сознание те мысли, желания, чувства, которые являются психотравмирующими по причине их социальной неприемлемости.

Для пациенток с ожирением характерны также завышенные притязания, пассивная агрессивность, повышенная, плохо контролируемая эмоциональность, пассивные формы поведения.

Симптомы обессивно-компульсивного расстройства:

  • высокая тревожность (90 %);
  • ритуализация рутинных повседневных действий;
  • навязчивые фобии (частое мытье рук, проверка замков на дверях и т.д.;
  • несоответствие своему идеалу и неадекватная самооценка (84 %);
  • наличие чувства внутренней пустоты (вакуума), потерянности, подавленности (59 %);
  • склонность к соматизации и чрезмерное беспокойство за состояние собственного здоровья (70 %);
  • сложности в межличностных взаимоотношениях, стремление уклониться от социальных контактов и обязанностей (82 %);
  • «отсутствие сил», психологический дискомфорт, плохое самочувствие (26 %);
  • наличие сильного чувства вины после булимических эпизодов (24 %).

Выявленные личностные особенности могут являться одной из причин, по которой негативное воздействие переедания на организм долго не замечается, поскольку пациентки склонны к отказу от признания того факта, что именно переедание является одной из самых главных причин возникновения и прогрессирования избыточного веса.

Характерными особенностями мышления и восприятия, общими и для ожирения, и для депрессивно-тревожных расстройств, является ригидность, склонность к «застреванию» в эмоциях, «черное-белое» мышление (по принципу «все или ничего»), катастрофизация (ожидание наихудшего из всех вариантов событий), склонность к необоснованным обобщениям («у меня никогда ничего не получается»), плохая переносимость неопределенности и ожидания.

Симптомы депрессивно-тревожного расстройства при компульсивном переедании:

  • снижение энергии, чувство отгороженности и изоляции;
  • препятствие повышению физической активности;
  • снижение памяти, внимания, концентрации;
  • трудности в понимании, запоминании и выполнении рекомендаций по подсчету калорий, ведению дневника, приему лекарств и т.д.;
  • подавленное настроение, тревога;
  • переедание, нерегулярное питание, увеличение потребления жирной и сладкой пищи, более активное курение с целью релаксации;
  • пессимизм, бенадежность;
  • низкая самоэффективность, неверие в успех;
  • затруднения с планомерным, постепенным и неуклонным продвижением к поставленной задаче. 

Тучным лицам, обращающимся к врачу для снижения массы тела (МТ), а также женщинам и лицам с морбидным (чрезмерным) ожирением присущи также импульсивность, непредсказуемость поведения, пассивность, зависимость, раздражительность, ранимость, инфантильность, эмоциональная неустойчивость, эксцентричность, истероидность, тревожно-фобические и психастенические черты.

Импульсивность отражается в чередовании переедания и голодания, попыток снижения массы тела (МТ) и отказа от них. Неудачи со снижением МТ или в других сферах жизни усугубляют свойственную лицам с ожирением низкую самооценку, ощущение собственной несостоятельности, низкую самоэффективность (неуверенность в своей способности что-либо изменить), замыкая «порочный круг» усилением депрессии и тревоги.

Алекситимия и ожирение

Выяснилось, что большинство женщин, имеющих избыточный вес, страдают алекситимией, они испытывают затруднения в определении и описании собственных эмоций и эмоций других людей; трудности в описании собственных чувств; отсутствие дифференциации чувств и телесных ощущений в сочетании с ограниченной способностью к воображению. Внутренние ощущения, характеризующие эмоциональную жизнь, излагаются ими в терминах раздражительности, скуки, пустоты, усталости, недифференцированного возбуждения или напряжения.

Некоторые ученые считают алекситимию немаловажным фактором, предрасполагающим к развитию ожирения. Зарубежные исследователи рассматривают алекситимию как фактор, затрудняющий терапию ожирения, и отмечают ее высокую распространенность в сочетании с депрессией.

Алекситимия присутствует примерно у 8% людей с нормальной массой тела (МТ) и более чем у 25% лиц с ожирением, но, как правило, лишь у тех, кто имеет другие психопатологические симптомы, например, тревожность. Лица с алекситимией дают гипертрофированную реакцию на стресс: на общем фоне «невыразительности» чувств внезапно возникают эпизоды гнева, нередко «беспричинного».

Пхихологические причины ожирения

Причины компульсивного перееданияПервооткрыватель в изучении и лечении избыточного веса Хильда Браш утверждает, что нарушения во взаимоотношениях «мать — дочь» приводят к значительному дефициту Эго у ребенка (включая недостаток независимости и контроля) и к серьезным когнитивным расстройствам, что совместно приводит к ожирению.

Недостаточная дифференцированность эмоциональных и соматических процессов, характерная для инфантильных личностей. В случае разрушения защитных механизмов под влиянием стресса происходит регрессия на физиологический уровень реагирования, и возникают условия для формирования различных расстройств, в том числе и ожирения.

Особенно патогенно воспитание в условиях отсутствия принятия матерью ребенка, когда она не реагирует на его внутренние нужды и не отличает сигналов голода у ребенка от других эмоциональных состояний, что вызывает у него заученное смешение голода с другими негативными состояниями, персистирующие в дальнейшем и приводящие к последующей патологии пищевого поведения.

Для лиц, страдающих избыточным весом, характерна неспособность к различению чувства голода и других эмоциональных состояний, в результате чего они реагируют на любой стресс как на голод, потребность в еде является реакцией в большей степени на конфликт и личностные проблемы, чем на внутренние физиологические стимулы.

Таким образом, в психоаналитической литературе причина повышенной пищевой потребности рассматривается как поиск заместительных удовольствий для неудовлетворенных эмоциональных притязаний, еда является замещением отсутствующей материнской любви, заботы, защитой от депрессии.

С точки зрения психологии телесности, процесс поглощения, переваривания и усвоения пищи является обобщенной метафорой взаимоотношений человека с миром. Ритм кормления, его согласованность с истинным состоянием ребенка интериоризуется в базальное доверие собственным потребностям, способности своей инициативой и активностью вызвать соответствующее удовлетворяющее эти потребности поведение значимого «Другого». Кормление, его режим, его эмоциональный аккомпанемент выступают для ребенка первичной моделью его взаимоотношений с другими людьми и миром в целом.

Возможные психологические механизмы связи ожирения и депрессии включают стигматизацию лиц с ожирением, развитие у них низкой самооценки, негативного отношения к образу «я» и последующей тревоги и депрессии. Так, у детей с ожирением, подвергавшихся насмешкам по поводу внешнего вида, отмечается достоверное повышение частоты дисморфофобии и депрессии. 

Симптомы тревоги и депрессии у тучных лиц нарастают параллельно увеличению балла психосоциальных проблем. Психопатологический дистресс выявляется у 26% лиц с ожирением и ухудшает качество жизни достоверно больше, чем сопутствующие ожирению соматические заболевания. Психотравмирующие события детства в 4,6 раза повышают риск ожирения во взрослом возрасте. У детей, перенесших сексуальное, психологическое и физическое насилие или его угрозу, риск ожирения возрастает 1,46 раза, морбидного ожирения — в 2,5 раза. В анамнезе у лиц с ожирением часто отмечается ранняя потеря или алкоголизм родителей, а во взрослом возрасте — неудовлетворительная семейная жизнь и сексуальные отношения, что усугубляет депрессивную и тревожную симптоматику. 

Психологи психоаналитических направлений трактуют ожирение как бессознательно сформированную пациентом защиту от психотравмирующей ситуации («панцирь», «стена из жира»). Один из типичных вариантов такой ситуации — пережитое в детстве сексуальное насилие или его угроза, после чего бессознательное как бы дает команду «хочешь безопасности - будь страшной, не вызывай интереса мужчин». Этот механизм пациенткой не осознается, и на сознательном уровне она, как правило, активно декларирует об

ратную цель — снизить МТ и стать более привлекательной.

Компульсивное переедание - как бороться? 

При обессивно-компульсивном передании снижение массы тела (МТ) при исходно высоких баллах депрессии и личностной тревожности тормозится, вне зависимости от назначенной диеты. Пациенты с ожирением и психическими расстройствами (ПР) снижают МТ хуже (6,3% от исходной через 1 год и 1,2% — через 1,5 года), чем лица без ПР (12,6% и 7,8%, соответственно).

Еще один практический аспект диагностики депрессии и тревоги — возможность выявления группы риска по развитию ожирения. Проспективное исследование у женщин позднего репродуктивного возраста показало, что наличие депрессии или тревоги вдвое увеличивает риск прибавки МТ в последующие 4 года, в то время как факторы питания, физическая активность, уровни гонадотропных, половых и надпочечниковых гормонов на это не влияли. Скрининг на депрессию и тревогу помогает выявить женщин с наибольшим риском прибавки МТ в менопаузальном период.

Психотерапия, направленная на уменьшение тревоги, сопровождается снижением массы тела (МТ) на 7,5% в течение года, без диеты. Если же в анамнезе имеются серьезные психотравмы, особенно детские, то часто отмечается сознательный или бессознательный саботаж попыток снижения веса, т.к. ожирение имеет для таких пациентов символическое значение «защиты и безопасности».

Показано, что лица, пережившие сексуальное насилие, на фоне одинаковой программы коррекции МТ, худеют гораздо труднее, чем лица, не подвергавшиеся насилию. В подобных случаях снижение МТ невозможно без длительной психотерапии, в результате которой пациент осознает причину ожирения, научится по-другому взаимодействовать с угрозами и выстраивать более оптимальные защиты.

Все сказанное обусловливает необходимость целостного психосоматического подхода к ведению пациентов с ожирением, сочетающего традиционные медицинские программы коррекции МТ с психотерапией, направленной на устранение психологических проблем, послуживших причиной развития ожирения или возникших на его фоне.

Компульсивное переедание - лечение

Наблюдается общность патогенетических механизмов при ожирении и психических расстройствах. Дисфункция моноаминергической (серотонин, норадреналин, дофамин) передачи нервного сигнала в центральную нервную систему (ЦНС), лежащая в основе депрессивных и тревожных ПР, играет важную роль и в патогенезе ожирения.

Серотонин ускоряет насыщение, влияет на аппетит и выбор макронутриентов, подавляя желание потреблять углеводы и жиры. Он опосредует некоторые из эффектов лептина на снижение массы тела (МТ). Дефицит серотонина при депрессии повышает влечение к углеводам, прием которых уменьшает вегетативные симптомы депрессии, но и увеличивает массу тела (МТ).

Норадреналин двояко влияет на прием пищи: стимуляция аг и р2-рецепторов паравентрикулярного ядра и латерального гипоталамуса снижает его, а стимуляция а2-рецепторов паравентрикулярного ядра — увеличивает. Норадреналин модулирует прием пищи, влияя на нейропептид Y и лептин.

Стимуляция дофаминовых рецепторов сопровождается не только снижением объема и числа приемов пищи, но и прямым влиянием на расход энергии. Действие дофамина усиливает приятные ощущения от потребления вкусной пищи.

Подход к лечению ожирения должен быть дифференцированным, так как очевидно, что лиц с ожирением и ПР следует вести иначе, чем лиц без ПР. При наличии клинически явной депрессии или тревоги целесообразно начинать с лечения соответствующих расстройств, и лишь затем приступать к собственно программе коррекции массы тела, в противном случае вероятность положительного результата невелика.

При менее выраженных или стертых симптомах депрессии преимущество в ведении пациента с ожирением можно отдать Сибутрамину, по возможности, в сочетании с психотерапией или ее элементами. 

Таблетки от переедания

Существует несколько групп препаратов, которые применяются и при депрессии, и при ожирении. Так, раньше для лечения ожирения назначали психостимуляторы амфетамин и метилфенидат. Сейчас для лечения ожирения они не используются из-за риска формирования зависимости, однако в психиатрии до сих успешно применяются при некоторых видах депрессий и других ПР.

Серотонинергические аноректики фенфлурамин и дексфенфлурамин (изъяты из соображений безопасности) снижают МТ, но и уменьшают выраженность симптомов при некоторых видах депрессии и нервной булимии.

Психотропные препараты в лечении ожирения

Антидепрессанты

1. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС):

  • Флюоксетин - краткосрочное снижение МТ, исчезновение эффекта после 5-6 месяцев приема; при ожирении + СПЭ эффект в отношении МТ через 1 год приема сохраняется;
  • Сертралин, Флувоксамин - неэффективны; при ожирении + СПЭ - краткосрочное снижение МТ;
  • Циталопрам - неэффективен; при ожирении + СПЭ - краткосрочное снижение МТ. Улучшает нейроэндокринные, вегетативные и метаболические параметры, связанные с ожирением.

2. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН):

  • Венлафаксин* - уменьшает аппетит и МТ у больных с депрессией;
  • Сибутрамин относится к селективным ингибиторам обратного захвата серотонина и норадреналина и изначально разрабатывался как антидепрессант. Однако его основное действие — это увеличение чувства насыщения и снижение потребности в приеме пищи, ведущее к уменьшению МТ, которое сохраняется при длительном приеме препарата. (По этой причине Сибутрамин является единственным СИОЗСН, зарегистрированным для лечения ожирения). Сибутрамин рекомендован для лечения ожирения, вызванного психическими проблемами, как препарат центрального действия, который через серотониновые и норадреналиновые системы одновременно влияет как на потребление пищи, так и на психоэмоциональное состояние пациентов с ожирением.

3. Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина и дофамина:

  • Бупропион* - уменьшает МТ и симптомы депрессии у больных с депрессией, у лиц с ожирением; уменьшает МТ у лиц с ожирением без депрессии; эффективен при длительном приеме.

Противоэпилептические препараты

  • Топирамат - уменьшает МТ при ожирении, эффективен при длительном приеме; недостаточно хорошая переносимость

* В России не зарегистрирован

Таблица. Психотропные препараты в лечении ожирения

Таблетки от ожирения

В отчете ВОЗ по ожирению СИОЗС указаны в разделе «препараты, не показанные для лечения ожирения как такового»; они рекомендованы только для лечения депрессии в сочетании с ожирением. 


Поиск: