Подагра - что за болезнь?

Подагра признаки и лечениеПодагра - "болезнь аристократов", как правило, возникает у людей злоупотребляющих возлияниями, обилием в пище мяса и красного вина, ведущих праздный, малоподвижный образ жизни.
 
Мочевая кислота при подагре
 
Подагра или подагрический артрит чаще всего проявляется отложением кристаллов уратов (состоящих из солей мочевой кислоты) в суставах ног, рук и других тканях, возникающим либо из-за повышенного распада пуриновых оснований, либо из-за снижения выделения мочевой кислоты почками.
 
Однако, болезнь поражает не только стопы и пальцы ног или кисти рук. Подагра - системное тофусное заболевание, характеризующееся отложением кристаллов моноурата натрия (МУН) в различных тканях и развивающимся в связи с этим воспалением. 
 
Возникновение подагры обусловленно пищевыми привычками, внешне-средовыми и/или генетическими факторами. Распознавание заболевания проводится на основе определения повышенного уровня мочевой кислоты в крови (гиперурикемии).

Причины подагры у мужчин и женщин

 
Мочевая подаграПодагрой болеют преимущественно мужчины, однако, в последнее время подагра все чаще обнаруживается у женщин и даже детей. Это связано в погрешностями в питании и обилием в рационе белковой пищи.
 
Причины подагры у мужчин
 
Как правило, подагрой чаще страдают мужчины среднего и пожилого возраста. Основной причиной подагры у мужчин является гиперурикемия - избыток мочевой кислоты в крови, которая образуется в результате употребления в пищу большого количества продуктов, содержащих пуриновые основания (мясо, рыба, яйца, бобовые и т.д.).
 
Кроме того, возникновению подагры у мужчин способствует чрезмерное употребление алкогольных напитков, в особенности - красного вина. Сочетание в рационе мяса и красного вина - верный путь к заболеванию подагрой.
 
Причины подагры у женщин
 
У женщин причиной подагры может стать увлечение белковыми диетами (диета Аткинса, Кремлевская диета и т.д.). Похудение при помощи белковых диет зачастую оборачивается заболеваниями, связанными с нарушением обмена веществ.
 
Употребление чрезмерного количества белковых продуктов (мясо, рыба, морепродукты, яйца, грибы), содержащих пуриновые основания, у женщин, точно так же как и у мужчин, приводит к гиперурикемии - повышению содержания мочевой кислоты в крови и отложению ее в суставах пальцев рук и ног в виде кристаллов.
 
Кроме того, у женщин при избытке белка в рационе чаще страдают почки, в них образуются камни (ураты) и возникает мочекаменная болезнь.

Симптомы подагры у мужчин и женщин

Подагра на ногах фото

 
Обычно, подагра поражает суставы нижних конечностей: пальцы ног, стопы, голеностопные и коленные суставы. Реже - мелкие суставы кисти рук, лучезапястные и локтевые суставы.
 
Заболевание, в большинстве случаев, впервые проявляется острыми болями и воспалением в большом пальце ноги. Приступ, обычно, возникает внезапно и быстро достигает кульминации. 
 
При заболевании подагрой в толще кожи над суставами (локтевыми, коленными) или хряще ушных раковин формируются безболезненные, разных размеров узелковые образования -- отложения кристаллов мочевой кислоты (тофусы). Формирование тофусов является ключевым отличительным признаком подагры.

Обострение подагры

Симптомы острого подагрического артрита: 

  • острая боль в суставе;
  • достижение кульминации боли за 12 ч;
  • вовлечение I плюснефалангового сустава (ПлФС);
  • асимметричность. 
Приступ подагрического артрита часто развивается ночью, интенсивность боли нарастает очень быстро, движение в суставе становится невозможным, кожа над ним краснеет, на ощупь горячая. Может повыситься температура тела.
 
Провоцируют подагрическую атаку чрезмерное употребление накануне мяса, алкоголя, операции, травмы, прием мочегонных или рибоксина. У 15-20 % больных подагрой развивается мочекаменная болезнь, а также интерстициальный нефрит.  

Признаки подагры у мужчин и женщин

Подагра - признаки и лечение у женщин

У женщин подагра чаще всего проявляется воспалением I-го плюснефалангового сустава ("боль в косточке на ноге"), особенно при ношении неудобной обуви на высоком каблуке. "Косточка" - основная жалоба пациенток с подагрой, не понимающих, что необходимо лечить системное заболевание, связанное с нарушением обмена веществ. 

Лечение подагры у женщин заключается в приеме препаратов, снижающих уровень мочевой кислоты в крови, соблюдении диетических предписаний, ношении удобной обуви на низком каблуке, использовании специальных ортопедических стелек, накладок и других изделий, уменьшающих "боли в косточке".

Подагра - признаки и лечение у мужчин

У мужчин подагра чаще всего проявляется внезапным ночным приступом боли в большом пальце ноги или колене, обычно, спровоцированным предварительным обильным ужином с употреблением мяса и алкоголя.

Лечение подагры у мужчин заключается в отказе от спиртных напитков (особенно красного вина), ограничении в рационе мясных и рыбных продуктов, соблюдении диеты и приеме специальных урикозурических препаратов.

Диагностика подагры

Признаки острого подагрического артрита:

A. Наличие характерных кристаллов мочевой кислоты (МК) в суставной жидкости.
Б. Наличие тофусов, содержание кристаллов МК в которых подтверждено химически или поляризационной микроскопией.
B. Наличие 6 из 12 перечисленных ниже признаков:

  • более одной атаки острого артрита в анамнезе;
  • воспаление сустава достигает максимума в 1-й день болезни;
  • моноартрит (воспаление одного сустава);
  • гиперемия (покраснение) кожи над пораженным суставом;
  • припухание и боль в I плюснефаланговом суставе (ПлФС);
  • одностороннее поражение I ПлФС;
  • одностороннее поражение суставов стопы;
  • подозрение на тофусы;
  • гиперурикемия (повышенное содержание мочевой кислоты в крови);
  • асимметричный отек суставов;
  • субкортикальные кисты без эрозий (рентгенография);
  • отрицательные результаты при посеве синовиальной (суставной) жидкости на бактерии.

Диагноз считается достоверным при наличии критериев А и Б, являющихся самостоятельными. При отсутствии микроскопии предложено считать наличие 6 из 12 приведенных в пункте В признаков достаточным для диагностики подагры. 

Необходимо отметить, что поражение I плюснефалангового сустава (ПлФС) является высокочувствительным, но, к сожалению, низкоспецифичным признаком. 

Острый моноартрит, в том числе I плюснефалангового сустава (ПлФС), встречается и при других болезнях: болезни депонирования кристаллов пирофосфата кальция и основных кристаллов кальция, группа серонегативных спондилоартритов, остеоартроз, болезнь Бехчета, синовиомы, саркоидоз и многие другие.

Особенно важно проводить дифференциальную диагностику с псориатическим артритом, так как при нем так же часто отмечаются гиперурикемия (ГУ) и метаболические нарушения. 

Обследование при подагре

Подагра на пальцах рукИдентификация кристаллов моноурата натрия - общепризнанный «золотой стандарт» диагностики подагры и быть полностью уверенным в диагнозе подагры можно только в случае их выявления.

Кроме того, диагноз подагры может быть подтвержден наличием классических клинических признаков (таких как острый артрит I плюсне-фалангового сустава (ПлФС), тофусы, быстрый ответ на Колхицин) и/или выявлением характерных признаков подагры на рентгене, УЗИ, магнитно-резонансной томографии. 

У пациентов с подагрой и/или гиперурикемией должна быть определена почечная функция и скорость клубочковой фильтрации почек. Относительный риск развития подагры у больных с хронической болезнью почек намного выше популяционного. При наличии гиперурикемии чаще регистрируются случаи терминальной почечной недостаточности, а смертность у больных с хронической болезнью почек при наличии подагры увеличивается четырехкратно. 

Не менее важной представляется обязательная оценка факторов кардиоваскулярного риска, частота выявления которых при подагре очень высока, что может обусловливать высокий уровень кардиоваскулярной смертности у больных подагрой.

Магнитно-резонансная томографии (МРТ) при подагре

Формирование тофусов может происходить уже в самом дебюте подагры и даже до появления типичных признаков артрита, однако изображение тофусов, обнаруженных при МРТ, по своей характеристике вариабельно, что осложняет трактовку результатов.

УЗИ при подагре 

Наряду с МРТ рассматривается возможность включения в новые классификационные критерии подагры ультразвукового исследования (УЗИ). И хотя чувствительность УЗИ уступает МРТ, простота, дешевизна и доступность метода делают его весьма перспективным для ранней диагностики подагры. 

Лекарства от подагры

Нестероидные противовоспалительные препараты при подагре

Для подавления подагрической атаки применяют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как: Вольтарен, Бруфен, Индометацин, Ортофен и др. Эффективность различных НПВП при подагре (как селективных, так и неселективных) сопоставима.
 
Кроме приема НПВП в виде таблеток или уколов, можно использовать наружно мази содержащие НПВП, такие как: Ибупрофеновая мазь, Диклофенак, Фастум-гель, Вольтарен-гель, Финалгон, Финалгель и др.
 
Глюкокортикоиды при подагре
 
Для купирования приступа подагры применяют также глюкокортикоиды (ГК) внутрисуставно или внутримышечно в зависимости от сопутствующих заболеваний и риска неблагоприятных реакций. 
 
Возможно применение для купирования приступа подагры ингибиторов ИЛ1, что может быть особенно актуально при наличии противопоказаний к применению НПВП, глюкокортикоидв (ГК) или Колхицина.  
 
Колхицин при подагре

Когда назначается уратоснижающая терапия, пациент должен быть проинструктирован о возможном риске обострений артрита при лечении. Как препарат выбора для лечения подагры в настоящее время рассматривается Колхицин.
 
При остром приступе подагры следует назначать низкие дозы Колхицина (до 2 мг в день). Два рандомизированных контролируемых исследования показали возможность уменьшения частоты приступов артрита при использовании Колхицина в низких дозах (0,6—1,5 мг/сут) в течение 3—6 мес после начала антигиперурикемической терапии в сравнении с плацебо.
 
Профилактика подагры также должна проводиться при помощи Колхицина (до 1,2 мг/сут), а при наличии противопоказаний для его назначения или плохой переносимости могут быть использованы НПВП или низкие дозы глюкокортикоидов (ГК). Продолжительность профилактики зависит от индивидуальных особенностей пациента.
 
Применение Аллопуринола при подагре
 
При рецидивирующих артритах, поражении почек, тофусах, назначают пожизненный прием Аллопуринола (Милурита) для нормализации уровня мочевой кислоты в крови.

Аллопуринол должен быть препаратом первой линии уратоснижающей терапии; в качестве альтернативы могут использоваться урикозурики (например, Бензбромарон, Пробенецид) или Фебуксостат. 

Казалось бы, ничто не мешает рассматривать урикозурики и Фебуксостат как препараты первой линии терапии. Так, Бензбромарон был эффективен у пациентов, которые не могли достичь целевого уровня мочевой кислоты (МК) при терапии Аллопуринолом, а при назначении средних доз препаратов (100 мг Бензбромарона и 300 мг Аллопуринола) целевой уровень МК достигался при приеме Бензбромарона в два раза чаще.

Точно так же Фебуксостат в дозах от 80 до 240 мг/сут был более эффективен, чем Аллопуринол по 300 мг/сут при нормальной почечной функции и 100—200 мг/сут при ее снижении при схожем профиле безопасности.

Более того, в отличие от Аллопуринола, титровать дозу Бензбромарона и Фебуксостата не требуется. Тем не менее, высокая стоимость этих препаратов в сравнении с Аллопуринолом и относительно высокая частота поражения печени при назначении Бензбромарона позволяют рассматривать именно Аллопуринол в качестве препарата первой линии терапии.

У пациентов с легкой и умеренной почечной недостаточностью Аллопуринол может быть использован при тщательном мониторинге неблагоприятных реакций, с назначения низкой начальной дозы (50—100 мг) и титрованием до достижения целевого сывороточного уровня МК. Фебуксостат и Бензбромарон — альтернативные препараты, которые могут быть использованы без регулирования дозы.

Два небольших исследования показали, что постепенное увеличение дозы Аллопуринола у больных со сниженной функцией почек позволяет чаще достигать целевого уровня мочевой кислоты (МК) без серьезных неблагоприятных реакций по сравнению со стандартной схемой дозирования.

Есть данные, что у больных подагрой со сниженной фукцией почек Фебуксостат и Бензбромарон чаще, чем Аллопуринол, позволяют достигать целевого уровня МК. Возможно и сочетанное назначение Аллопуринола и Бензбромарона, за исключением случаев тяжелой почечной недостаточности.

Лечение подагры

Обострение при лечении подагры

Увеличение частоты приступов артрита после начала уратоснижающей терапии в течение первых недель, иногда месяцев, остается одной из основных проблем терапии подагры. Данных о возможности предотвращать обострения артрита при назначении антигиперурикемической терапии очень мало.

Увеличение частоты приступов не зависит от выбора конкретного препарата, может наблюдаться при назначении Аллопуринола, Фебуксостата, Пробенецида, Пеглотиказы и не должно быть для пациента неожиданным.

Высокая эффективность Пеглотиказы отчасти нивелируется плохой переносимостью и частыми обострениями артрита.

Уриказа в качестве монотерапии должна рассматриваться только у больных с тяжелой подагрой, у которых все другие формы терапии не эффективны или противопоказаны. Препараты Уриказы следует применять только у отдельных пациентов с подагрой в случае отсутствия других терапевтических возможностей; они могут быть показаны больным с лейкемией, лимфомой, солидными злокачественными образованиями, которые получают противоопухолевую терапию, приводящую к гиперурикемии.  

При заболеваниях почек со снижением их функции (мочекаменная болезнь, почечная недостаточность и т.д.) необходима коррекция дозы лекарства при приеме больными подагрой Аллопуринола, Колхицина и НПВП, а также постоянный мониторинг скорости клубочковой фильтрации. 

Длительность лечения подагры

Длительность лечения подагры должна подбираться индивидуально, может зависеть от скорости достижения нормоурикемии, частоты приступов артрита, наличия и размеров тофусов.

Нет консенсуса относительно того, когда после приступа артрита следует начинать антигиперурикемическую терапию. Принято инициировать прием антигиперурикемических препаратов не ранее чем через 2-4 нед после полного купирования приступа артрита, начиная с низких доз, постепенно увеличивая дозу до достижения целевого уровня мочевой кислоты (МК) в сыворотке, при тщательном мониторинге уровня МК, почечной функции и неблагоприятных реакций, но это не подтверждено данными исследований.

Цель лечения  — сывороточный уровень МК ниже 0,36 ммоль/л (6 мг/дл) и, в конечном счете, отсутствие атак подагрического артрита и рассасывание тофусов. Мониторинг должен включать контроль сывороточного уровня МК, частоты приступов артрита и размеров тофусов.

Чем ниже уровень МК, тем выше скорость, с которой тофусы уменьшаются в размерах, что указывает на необходимость более низкого целевого уровня МК при наличии тофусов. 

Так, рекомендации по лечению подагры Британского общества ревматологов и Британского общества лиц, оказывающих профессиональную медицинскую помощь в области ревматологии, предлагают считать целью лечения более низкий уровень МК (0,3 ммоль/л). Для устранения тофусов следует обеспечить устойчивый сывороточный уровень МК, предпочтительно ниже 0,30 ммоль/л (5 мг/дл).

Фармакологическое лечение бессимптомной гиперурикемии для профилактики подагры или заболеваний почек не рекомендуется. 

Операция при подагре

Оперативное лечение подагры требуется лишь в отдельных случаях (например, при компрессии нервов или других мягких тканей, а также при развитии инфекции). Необходимо учитывать, что при хирургическом удалении тофусов часто развиваются осложнения в виде плохо заживающих свищевых ходов, а также некротических изменений в области наложенных швов.

Лечение подагры в домашних условиях

Для лечения подагры в домашних условиях можно порекомендовать подщелачивающие мочу напитки с лимоном или лимонной кислотой и ограничение в рационе мясных блюд.

Кроме того, в домашних условиях для уменьшения боли при подагре применяют гели, кремы и мази, содержащие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), обладающие противовоспалительным, обезболивающим и рассасывающим действием: Индометациновая мазь, Ибупрофеновая мазь, крем Диклофенак, Фастум-гель, Вольтарен-гель, Финалгон, Финалгель и др. 

Широко используются мази с включением экстрактов лечебных растений (сабельника, конского каштана, золотого уса и др.), а также, содержащие в своем составе яд или подмор пчел, змеиный яд, медицинскую желчь и другие компоненты. Наиболее популярны у пациентов кремы "Сабельник", "Золотой ус", "Орто" и др. Они обладают несколько большим спектром действия, но противовоспалительная эффективность данных средств ниже, чем у мазей с гидрокортизоном и индометацином

Все средства наносят после распаривания ног, чтобы они быстрее впитывались в кожные покровы за счет ускоренного кровоснабжения.

Лечение подагры народными средствами
 
Лечение подагры Димексидом
Одним из распространенных и эффективных препаратов для народного лечения острого приступа подагры является Димексид.
 
Димексид или диметилсульфоксид – препарат для местного лечения воспалительных заболеваний тканей и суставов. Обладает следующими свойствами:
  • улучшает метаболические процессы в очаге воспаления;
  • инактивирует гидроксильные радикалы;
  • имеет противомикробное действие;
  • оказывает анестезирующее и анальгезирующее действие;
  • обладает фибринолитической активностью;
  • повышает чувствительность микробных клеток к антибиотикам;
  • делает биологические мембраны клеток хорошо проницаемыми для проникновения лекарственных препаратов.
При подагре Димексид применяют в виде компресса. Для компресса используют 50% раствор Димксида, для чего в равных пропорциях нужно взять лекарственное средство и воду (50 мл Димексида и 50 мл воды). Готовить раствор необходимо в резиновых перчатках, чтобы избежать химического ожога рук. Ни в коем случае нельзя втирать лекарство в кожу массажными движениями даже в разведенном виде. 
Димексид при подагре
Для изготовления компресса необходимо взять бинт или марлю, сложить их в 6-8 слоев, затем обильно смочить 50% водным раствором Димексида.
 
Компресс прикладывают к больному мету так, чтобы его края на 1,5-2 см выходили за границы очага поражения. Сверху компресс накрывают полиэтиленовой пленкой и укутывают ногу теплой тканью либо надевают шерстяной носок. 
 
Тем, кто не любит возиться с приготовлением специальных растворов, можно использовать компрессы с готовым 50% гелем "Димексид", которые ставятся так же как и компрессы с раствором.
 
Держат компресс не более 30 минут, затем его снимают, обмывают ногу чистой теплой водой и насухо вытирают полотенцем. Делать компрессы с Димексидом можно 1-3 раза в день. Курс лечения составляет 10-14 дней.

Диета при подагре и повышенной мочевой кислоте

 
Меню при подагре
 
Питание при подагре имеет ключевое значение в лечении заболевания. Иногда только за счет соблюдения диеты при подагре удается достичь стойкой клинической ремиссии. 
 
Необходимо тщательно соблюдать диету №6, при которой рекомендовано: полное исключение алкоголя, уменьшение в рационе продуктов, содержащих большое количество пуриновых оснований - мяса, рыбы, яиц, боббовых и изделий из них. 
 
Меню при подагре составляется таким образом, чтобы за счет снижения доли белковых продуктов в рационе уменьшить содержание мочевой кислоты в организме.
 
Содержание белка в пище не должно превышать 0,8 - 1 гр на 1 кг массы тела в сутки.

Снижение количества потребляемых мясных и белковых продуктов при подагре позволяет уменьшить необходимость применения лекарственных препаратов, сократить их дозировку, или даже добиться полной отмены лекарств.
 
Продукты при подагре
 
Часто больным подагрой рекомендуют низкокалорийную диету с обычным содержанием белка (1,5 гр на 1 кг массы тела). Однако, до сих пор есть только одно небольшое исследование, показавшее, что низкокалорийная диета с обычным количеством белка у больных подагрой помимо уменьшения массы тела может приводить к снижению сывороточного уровня мочевой кислоты в организме и частоты приступов артрита.
 
Иногда больным рекомендуют также отказаться от молока и молочных продуктов, что совершенно неверно. Более того, в одном из недавних исследований было показано, что прием сухого обезжиренного молока может снижать частоту приступов артрита в той же степени, что и две молочные фракции (гликомакропептид и экстракт молочного жира G600).
 
Что едят при подагре?
 
При подагре рекомендуются: фрукты, ягоды, овощи, фруктовые и ягодные соки, молоко и молочные продукты, белый и черный хлеб, мед, сахар, вегетарианские овощные супы, супы молочные и фруктовые крупяные, сладкие фрукты, фруктовые и ягодные соки, варенье, морковь, огурцы. Из приправ – уксус, лимонный сок, лавровый лист. Иногда, не чаще 2-3 раз в неделю – яйца, рыба, нежирное мясо.
 
Следует увеличить количество потребляемой жидкости до 2-3 литров, принимать витамины С и B1. Лучше отдавать предпочтение чаю с лимоном или молоком, компотам из свежих или сушеных фруктов. Пить нужно натощак, а также перед сном и между приемами пищи. Один раз в десять дней применять разгрузочные дни (фруктовые, овощные, молочные) с большим количеством жидкости.
 
Следует ограничить: употребление мясных и рыбных продуктов, субпродуктов, консервов рыбных и мясных, бобовых, зерновых, яиц и животных жиров. Снизить количество поваренной соли до 6-8 грамм в сутки. 
 
Исключаются и рациона: специи, пряности, мясные отвары, бульоны и супы, субпродукты (печень, почки, мозги), жареное и копченое мясо, жареная рыба и рыбная уха, сало, сардины, селедка, анчоусы, кильки, шпроты, паштеты, бобовые, грибы, щавель, кофе, какао, шоколад, алкоголь.
 
Пациентам следует рекомендовать здоровый образ жизни, включая снижение избыточной массы тела, регулярное выполнение физических упражнений, отказ от курения, отказ от алкогольных и подслащенных сахаром напитков.
 

Поиск: