Остеохондроз позвоночника: стадии, симптомы и лечение (подробно с картинками)

Остеохондроз позвоночника симптомы и лечениеДиагноз «остеохондроз позвоночника» настолько расширительно употребляется в отечественной медицине, что под ним подразумевают практически любое заболевание, связанное с болями в области позвоночника.

В отечественной литературе остеохондроз позвоночника (новолат. osteochondrosis: греч. osteon — кость + греч. chondros — хрящ + лат. -osis) характеризуется как полифакторное дегенеративное заболевание позвоночно-двигательного сегмента, первично поражающее межпозвонковый диск, а вторично — другие отделы позвоночника, опорно-двигательного аппарата и нервную систему.

Таким образом, практически любая боль в области спины считается верным признаком пресловутого остеохондроза позвоночника. Происходит это потому, что сам термин «остеохондроз» превратился в отечественной практике в синоним неврологического обозначения боли в области спины.

Однако, ни в одной медицинской классификации дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника в развитых странах нет нозологической единицы «остеохондроз позвоночника». 

Наличие причинной связи болевого синдрома в спине с патологией позвоночника настолько прочно укоренилось в сознании отечественных врачей, что приверженцев теории остеохондроза не смущает даже то, что во всем мире, говоря о вертеброгенном болевом синдроме, имеют в виду лишь грыжи дисков и спондилоартроз, а вовсе не остеохондроз в нашем понимании. 

Виды дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника

Боли в спине причиныДегенеративно-дистрофические изменения позвоночника условно можно разделить на четыре группы: 

  • При первичной патологии фиброзного кольца развиваются дегенеративно-дистрофические изменения, носящие название «деформирующий спондилез» с оссификацией (окостенением) передней продольной связки и надкостницы тел позвонка с вертикальным ходом оссификации («усики», «клювики»). Высота диска существенно не меняется и в большинстве случаев клиническая картина незначительная или отсутствует.
  • При патологии гиалиновой пластинки под воздействием сил пульпозного ядра образуются грыжевые узлы в телах позвонков, которые носят название грыжи Шморля. Одна-две грыжи Шморля не дают клиники. Множественные обозначаются как юношеский кифоз Шеерман-Мау.
  • При первозданном страдании пульпозного ядра позвоночного диска развивается остеохондроз.
  • При патологии межпозвонковых суставов - развивается спондилоартроз. 

Таким образом, остеохондроз относится к группе дегенеративно-дистрофических поражений, а деформирующий спондилез - к группе дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника. Если хондроз — это дистрофическое изменение только дискового хряща, то остеохондроз — дистрофическое изменение диска и прилежащих к нему тел позвонков. 

Причины остеохондроза

В основе остеохондроза позвоночника лежит дегенерация диска с последующим вовлечением тел смежных позвонков, межпозвонковых суставов и связочного аппарата. В каждом отделе позвоночного столба остеохондроз имеет типичную локализацию и особенности.

Важную роль в патофизиологии остеохондроза и его клинических проявлений играют особенности спинального кровообращения (усиление спинального бассейна или обеднение критических зон, высокая чувствительность интрамедуллярных сосудов к гипоксии). Изменения чаще возникают в возрасте 35-40 лет, но не редкость и более раннее развитие, особенно если имеет место травма, обменные нарушения, инфекции.

Было предложено много теорий этиологии заболевания, объясняющих причину возникновения дистрофических изменений в межпозвонковом диске: инволюционная, гормональная, сосудистая, инфекционная, инфекционно-аллергическая, механическая, аномалийная, функциональная, наследственная.

Причины остеохондроза позвоночника

Инволюционно в организме происходят нарушения трофики, в первую очередь - в тех тканях, которые не имеют сосудистой сети. К таким тканям также относится и межпозвонковый диск. Известно, что в детском возрасте данное образование имеет сосудистую сеть, но к 20-25 годам сосуды полностью облитерируются (исчезают).

Важная роль принадлежит изменениям метаболизма диска, которые характеризуются деполимерализацией полисахаридов с развитием дегидратации диска (пульпозное ядро в молодом возрасте содержит 88% воды, а с возрастом ее содержание уменьшается до 60%).

В последующем, по мере нарастания изменений в организме, возникают трофические нарушения, которые выражены преимущественно в братитрофных тканях, это приводит к качественному изменению состава пульпозного ядра. Дистрофические изменения затрагивают не только пульпозное ядро, фиброзное кольцо, но и гиалиновые пластинки. В них происходит уплотнение и утолщение, что не может не отражаться на процессах диффузии.

Гормональная теория более спорна. По всей вероятности, у части больных гормональные дисфункции играют определенную роль в развитии дистрофических изменений, но для возникновения остеохондроза этого недостаточно.

Сосудистая, инфекционная и инфекционно-аллергическая теория имеют право на существование, но серьезно их рассматривать не стоит. Сторонники механической теории возникновения остеохондроза вероятно правы в том, что установили влияние перегрузок определенных ПДС на локализацию дистрофических проявлений в межпозвонковом диске.

Аномалийная теория является частным случаем механической теории возникновения остеохондроза позвоночника. Аномалии тел позвонков, расположения суставных отростков, сращения тел, незаращение дужки и т.д. могут способствовать перегрузкам дисков и вызывать дистрофические нарушения в нем.

Каждая из этих теорий имеет как сторонников, так и противников. Но ни одна из них не может претендовать на роль всеобъемлющей. Поэтому более правильно говорить о многофакторной природе остеохондроза позвоночника.

Для развития заболевания необходима предрасположенность, а для его проявления - воздействие различных факторов, как внутренних так и внешних. Так, само развитие возможно при наличии явлений декомпенсации в трофических системах и локальных перегрузок ПСД. Развитие дистрофических изменений в межпозвонковом диске может клинически не проявляться и случайно диагностироваться при рентгенологическом исследовании.

Стадии развития остеохондроза 

Течение остеохондроза разделяется на четыре стадии

Заболевания позвоночника

I стадия остеохондроза характеризуется наличием «трещин» в фиброзном кольце и внутридисковым перемещением пульпозного ядра, которое теряет свое центральное расположение.

Возникают боли за счет раздражения синувертебрального нерва Люшка. Диагностика затруднительна в связи с отсутствием рентгенологических изменений, хотя при этом появляются рефлекторные рентгенологические симптомы в форме изменения лордоза, сколиоза и др.

II стадия остеохондроза начинается с неустойчивости ПДС, фиброзное кольцо представляется «высохшим», испещренным трещинами, нарушается фиксация. Появляются существенные статико-динамические изменения:

  • а) межпозвонковая патологическая подвижность;
  • б) псевдоспондилолистез;
  • в) подвывихи позвонков.

Постепенно снижается высота диска, пульпозное ядро разрушается, распластывается, теряется упругость. Реакция компенсации неустойчивого ПДС приводит к постоянному напряжению мышц позвоночника, что обуславливает чувство «переутомления спины» и общего дискомфорта. Человек стремится к разгрузке - откидывание на спинку стула, дополнительная опора на руки и т.п. Большую роль в диагностике оказывает функциональная рентгенография позвоночника.

III стадия остеохондроза - разрыв диска с постепенным врастанием в него окружающих структур. За пределы диска нередко выпадает пульпозное ядро, образуя задние, заднебоковые, боковые грыжи дисков. Эта стадия характеризуется обилием неврологических нарушений, к числу которых относятся компрессионные расстройства: 

  • сдавление корешка в межпозвонковом отверстии или позвоночном канале;
  • сдавление спинного мозга на шейном (реже грудном) уровнях; сдавление конского хвоста на верхнепоясничном уровне; пережатие корешково-медуллярной артерии с различными синдромами в зависимости от уровня поражения;
  • ирритативный синдром с раздражением соматических и чувствительных структур и проявляющихся болями, парастезиями, вегетативно-висцеральными и трофическими нарушениями. 

Ирритативные нарушения могут сочетаться с компрессионными или предшествовать им. В зоне пораженного диска, особенно при наличие грыжи диска, нередко возникает асептический воспалительный процесс по механизму иммунологического конфликта по типу арахноидита, эпидурита. Местный воспалительный процесс может вовлекать сосудистую сеть, провоцируя явления отека и застоя, что может несколько усугубить компрессионно-регионарную ишемию.

IV стадия остеохондроза - распространение дегенеративно-дистрофического поражения и на другие элементы межпозвонкового сочленения. В суставах позвонка важной особенностью является неправильное расположение суставных поверхностей. Поэтому при снижении высоты межпозвонкового диска происходит сближение тел позвонков и соответственно смещение суставных поверхностей.

При сколиозах и других статико-динамических нарушениях происходит неравномерное и асимметричное смещение, дополнительная травматизация сосудистой сети, растяжение суставных капсул, что также способствует развитию артрозов и анкилозов. Изменения в суставах приводят к сужению межпозвонковых отверстий, что также является одной из причин компрессии корешков.

Симптомы остеохондроза и лечение

Клинические проявления остеохондроза в зависимости от локализации сводятся к статическим, неврологическим, вегетативным и висцеральным расстройствам, которые чаще всего сочетаются с соответствующей рентгенологической картиной, однако постоянного параллелизма между ними нет.

ВЕРТЕБРАЛЬНЫЙ СИНДРОМ

Под действием гравитационного, динамического, дисметаболического и наследственного факторов в одном или нескольких позвоночных двигательных сегмента (ПДС) возникает воспаление, которое клинически проявляется болью и некоторым ограничением движений.

Боль в спине разлитая, без четкой локализации, связана, в первую очередь, с длительным нахождением в вынужденном положении, проходящая после кратковременного отдыха или 1-2 дневного курса нестероидных противовослатительных препаратов (НПВП). Появление боли свидетельствует о реализации вертебрального синдрома.

С этого момента позвоночник не здоров. В нем произошли необратимые изменения. Дальнейшее прогрессирование патологического процесса зависит от действия двух факторов: дисфиксационного и асептико-воспалительного.

Дисфиксационный фактор - нарушение фиксации, патологическая подвижность суставов позвоночника из-за нарушения эластичности и потери сократительной способности мышц и связок. В суставах возникают спонтанные подвывихи и перерастяжение капсул.

О реализации дисфиксационного фактора можно судить по видоизменению клинической симптоматики. Боли приобретают зависимость не столько от тяжести и продолжительности нагрузки на позвоночник, сколько от амплитуды движений.

Чаще всего они появляются при интенсивных наклонах, поворотах в виде кратковременных прострелов (цервикаго, дорсаго, люмбаго) с развитием ограничения движений по типу открытого или закрытого блока.

Открытый блок характеризуется ограничением разгибания и поворота в больную сторону; закрытый - ограничением сгибания и поворота в здоровую сторону. Боли держатся несколько дней, ограничение движений - значительно дольше, иногда - всю жизнь. 

Асептико-воспалительный фактор - секвестрация и реактивное воспаление межпозвонкового диска. В микротрещины, образовавшиеся вследствие нарушения трофики диска попадают фрагменты пульпозного ядра, которое, подобно гидравлическому прессу, начинает разрывать их, формируя затеки и секвестры. В тяжелых случаях диск разрушается полностью.

Боли возникают исподволь, имеют достаточно четкую локализацию в области пораженного сегмента, при подъеме тяжести и натуживании - кратковременно усиливаются, иногда по типу болезненной пульсации.

Присоединение протрузии диска сопровождается прострелом с последующим ограничением сгибания (при сгибании натягивается задняя продольная связка) и бокового наклона в одну из сторон (в какую - зависит от взаиморасположения протрузии и корешка: при медиальном расположении протрузии - ограничен наклон в здоровую, при латеральном - в больную сторону).

Поскольку разрушение диска является прямым следствием воздействия всех вышеперечисленных факторов, лечебно-профилактические мероприятия у них общие.

Лечебно-профилактические мероприятия при вертебральном синдроме:

  • поскольку фиксация суставов осуществляется не только связками, но и мышцами, необходимо укреплять мышечный каркас, особенно, разгибатели туловища и ног;
  • избегать подъема тяжести и крупноамплитудных движений;
  • мануальная терапия;
  • массаж;
  • физиотерапия;
  • рефлексотерапия;
  • в случае упорных болей - НПВП.

В остром периоде применяется лазеротерапия (паравертебрально на 4-6 полей, суммарная доза - до 1 Дж) с использованием низкоинтенсивного красного (20-25 мВт.) и инфракрасного облучения, УФО в эритемных дозах, инфракрасное некогерентное облучение (аппарат "Солюкс") в слаботепловой дозе, по 10-15 мин.

При ограничении движений - диадинамические токи (ДДТ), паравертебрально, 5-7 процедур. В подостром периоде при наличии мышечного напряжения - электрофорез 10% раствора оксибутирата натрия и 50% димексида с "плюса" или с обоих полюсов, магнитотерапия (20-30 мТл -15-20 мин.).

Помимо профилактических мероприятий, необходима серьезная терапевтическая коррекция. Болезнь еще можно затормозить.

РЕФЛЕКТОРНЫЕ СИНДРОМЫ

Причины остеохондрозаРаздражение рецепторов синувертебрального нерва в результате реализации одного или нескольких патологических факторов сопровождается рефлекторной блокировкой соответствующего позвоночно-двигательного сегмента (ПДС). Блокировка осуществляется за счет нескольких вне- и внутрисуставных механизмов.

Первыми на боль реагируют сегментарные мышцы (внесуставный блок I типа); вслед за их сокращением происходит ретракция связочного аппарата (внесуставный блок II типа).

Позвонки фиксируются друг к другу, причем, за счет асимметрии мышечно-связочной ретракции происходит закручивание одного позвонка относительно другого. След от этого движения (нечто вроде резьбы - внутрисуставный блок I типа) отпечатывается на суставных поверхностях позвонков.

Формирование блока заканчивается образованием новой суставной поверхности (внутрисуставный блок II типа) в виде углубления в хрящевой ткани и сохраняется длительное время, даже после восстановления прежнего взаиморасположения позвонков. Чем больше подвывихов происходило в суставе, тем больше отпечатков хранит он в себе, тем более гофрирована его поверхность.

Смещение одного позвонка относительно другого приводит к тому, что части позвоночника, разделенные блокированным ПДС, начинают двигаться в разных плоскостях. Чтобы компенсировать этот дисбаланс, один или несколько близлежащих позвонков за счет рефлекторного сокращения сегментарных мышц и связок ротируются в противоположную сторону.

Эти смещения в свою очередь компенсируются ротацией еще более отдаленных позвонков. Так, подобно кругам от брошенного в воду камня, возникшие в одном месте изменения, распространяются на весь позвоночник и многие суставы, что приводит к формированию множества вторичных функциональных блоков.

Удерживая новое пространственное расположение позвоночника, некоторые мышцы вынуждены постоянно находиться в напряженном состоянии; однако их функциональные возможности - не безграничны. По мере истощения, утраченную функцию берут на себя другие мышцы; в процесс вовлекаются сначала тонические паравертебральные (внесуставный блок III типа), затем фазические мышцы (внесуставный блок IV типа).

Последние совершенно не приспособлены для длительного сокращения; в них быстро возникают и бурно прогрессируют дистрофические расстройства. В тяжелых случаях мышца полностью перерождается, теряя сократительные способности; вокруг нее образуется множество спаек. Если подобные изменения затрагивает мышцы, имеющие анатомическую связь с сосудисто-нервным пучком, существует риск его сдавления. В этом случае развивается рефлекторный миотонический синдром.

Патологическая афферентация из пораженных ПДС по механизму реперкуссии передается в боковые рога соответствующего сегмента спинного мозга, нарушая нормальное функционирование нейронов. Прямым следствием этого процесса является нарушение вегетативного обеспечения тканей, иннервируемых данным сегментом.

В том случае, если превалируют трофические расстройства периартикулярных тканей, развивается нейродистрофический синдром. Повреждение вазомоторных нейронов приводит к срыву рефлекторных сосудистых реакций и развитию нейроваскулярного синдрома. При нарушении трофики и секреторной функции внутренних органов, особенно, выработки защитных факторов, возникает нейро-висцеральный синдром.

I. Рефлекторные миотонические синдромы:

К ним относят: синдром нижней косой мышцы головы, передней лестничной, малой грудной, грушевидной, а также средней ягодичной мышцы. Клиническая симптоматика зависит от того, какое конкретно образование сосудисто-нервного пучка сдавливается в большей степени: нерв, вегетативное сплетение, артерия или вена.

1. Синдром нижней косой мышцы головы (крепится к поперечному отростку С1 и остистому отростку С2). Сосудисто-нервный пучок - позвоночная артерия, позвоночное симпатическое сплетение, большой затылочный нерв. Проекционная (болевая) точка - граница наружной и средней трети линии, соединяющий остистый отросток С2 с сосцевидным отростком.

Клиника и смптомы:

  • краниоцервикалгия;
  • ограничение наклона в противоположную сторону;
  • гипестезия в медиальной затылочной области;
  • вертебрально-базилярная недостаточность.

2. Синдром передней лестничной мышцы (крепится к поперечным отросткам СЗ-4 и бугорку I ребра). Сосудисто-нервный пучок: подключичная артерия и вена, симпатическое сплетение подключичной артерии, первичный нижний пучок плечевого сплетения. Проекционная точка: кнаружи от заднего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, на 2-3 см. выше ключицы.

Клиника и симптомы:

  • цервикобрахиалгия;
  • ограничение наклона в противоположную сторону
  • элементы нижней плексопатии Дежерин-Клюмпке (обычно - гипестезия по ульнарной поверхности руки, а также слабость сгибания, сведения и разведения пальцев);
  • вегетативные расстройства в руке (трофические, вазомоторные, секреторные, пиломоторные, вегеталгии), иногда приступообразно усиливающиеся (синдром Рейно);
  • экстравазальная компрессия подключичной артерии (асимметрия пульса и артериального давления, затекание рук, особенно во время сна, проходящее при их энергичном встряхивании - брахиалгия Вартенберга);
  • исчезновение пульсации на лучевой артерии при отведении руки с одновременным наклоном головы в одноименную сторону (проба Эдсона), и при повороте головы с одновременным глубоким вдохом (проба Итона);
  • экстравазальная компрессия подключичной вены (отек, похолодание, цианоз, расширение подкожных вен - синдром Пед-жета-Шреттера).

3. Синдром малой грудной мышцы (крепится к клювовидному отростку лопатки, а также II - V ребрам). Сосудисто-нервный пучок: подключичная артерия и вена, симпатическое сплетение подключичной артерии, вторичный внутренний пучок плечевого сплетения. Проекционная точка: 5-7 см. от грудины на уровне II -V ребер, а также в углублении между плечевым суставом, ключицей и грудной клетокой.

Клиника и смптомы:

  • торакалгия;
  • ограничение движений руки в плечевом суставе, особенно - заведение за голову;
  • элементы нижней плексопатии Дежерин-Клюмпке (обычно - гипестезия по ульнарной поверхности руки, а также слабость сгибания, сведения и разведения пальцев);
  • вегетативные расстройства в руке (трофические, вазомоторные, секреторные, пиломоторные, вегеталгии), иногда приступообразно усиливающиеся (синдром Рейно);
  • экстравазальная компрессия подключичной артерии (асимметрия пульса и артериального давления, затекание рук, особенно во время сна, проходящее при их энергичном встряхивании - брахиалгия Вартенберга);
  • положительная проба Райта: исчезновение пульсации на лучевой артерии при заведении руки за голову;
  • экстравазальная компрессия подключичной вены (отек, похолодание, цианоз, расширение подкожных вен - синдром Пед-жета-Шреттера).

4. Синдром грушевидной мышцы (крепится к наружной поверхности подвздошной кости и большому вертелу). Сосудисто-нервный пучок: седалищный нерв, нижняя ягодичная артерия. Проекционная точка: граница средней и наружной трети линии, проведенной между большим вертелом и задней верхней остью противоположной подвздошной кости.

Клиника и смптомы:

  • боль в ягодице с иррадиацией в ногу;
  • иногда - слабость перонеальной мускулатуры;
  • усиление болезненности при внутренней ротации согнутой в колене ноги (симптом Бонне-Бобровниковой).

5. Синдром средней ягодичной мышцы (крепится к тазовой поверхности крестца и большому вертелу).

Клиника точно такая же, как при синдроме грушевидной мышцы. Разница в том, что максимальное усиление болезненности происходит при скрещивании выпрямленных ног.

II. Нейродистрофические синдромы проявляются:

  • дистрофическими изменениями мягких тканей периартикулярной области;
  • ограничением движений и болезненностью в суставе (боли усиливаются по ночам, не соответствуют зоне иннервации какого либо корешка или нерва);
  • максимальной болезненностью в местах прикрепления мышц и связок (триггерные зоны), там обычно пальпируются узелки различной консистенции;
  • феноменом Дауборна - исчезновение боли после достижения определенного объема движений в суставе (например, при плечелопаточном периартрозе подъем руки выше горизонтали обычно дается больным легче, чем в пределах 30-60 градусов; в отличие от суставной патологии, пассивные маятникообразные движения небольшой амплитуды могут быть безболезненными);
  • мозаичными участками гипер- или гипестезии, не соответствующими зоне иннервации какого-либо корешка или нерва;
  • отсутствием признаков воспаления в периферической крови;
  • отрицательными ревмопробами;
  • отсутствием на рентгенограммах какой-либо суставной патологии, за исключением периартикулярных кальцинатов.

Чаще других поражается плечевой сустав (плече-лопаточный периартроз), реже - локтевой (эпикондилит), тазобедренный (перикоксартроз) и коленный (перигонартроз).

III. Нейроваскулярные синдромы характеризуются:

  • пароксизмальными или постоянными симпаталгиями;
  • патологической сосудистой реакцией в виде изменения окраски кожных покровов (мраморная, синюшная, бледная);
  • вазогенным отеком;
  • трофическими расстройствами (истончение или гипертрофия кожи, гипер- и гипопигментация, ломкость, гипертрофия, деформация ногтей, гипертрихоз или аллопеция);
  • усилением или снижением вегетативных рефлексов (вазомоторного на холод - акропарестезии, вазомоторного на тепло - эритромелалгия, пиломоторного, секреторного - нарушение пото- и салоотделения, дермографического - красный или белый дермографизм).

Болезнь плечо-кисть (Стейнброкера) - наиболее часто встречаемый нейроваскулярный симптомокомплекс. Характеризуется сочетанием симптоматики плече-лопаточного периартроза с вазомоторными, трофическими и вегето-рефлекторными нарушениями на кисти. На разных стадиях заболевания соотношение симптомов раздражения и выпадения меняется.

Первоначально превалирует ирритативная симптоматика: кисть гиперемирована, горячая на ощупь, отечная, влажная, на коже - болезненные пузырьки. По мере прогрессирования заболевания, развиваются амиотрофии, контрактуры (синдром Холдена), позже присоединяется локальный остеопороз (синдром Зудека) и плотный отек кисти (синдром Оппенгейма). Кожа становится холодной, синюшной, с глянцевым оттенком.

IV. Вегето-висцерапьные синдромы:

Зависимость функционального состояния внутренних органов от патологии позвоночника (как и обратная зависимость) в настоящее время не оспаривается никем.

В наибольшей степени на вертеброгенное воздействие реагируют: желудок, кишечник, поджелудочная железа, жел-чевыводящая система. Эти органы заполнены агрессивным содержимым (кислоты, ферменты); их жизнедеятельность напрямую зависит от выработки защитных факторов. При минимальных расстройствах секреторной функции слизистая подвергается агрессии и моментально повреждается. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, хронический панкреатит и энтероколит, дисфункция желчевыводящих путей - вот краткий перечень заболеваний, при лечении которых с самого начала необходимо уделять внимание коррекции позвоночника.

Лечение вертебральных и рефлекторных синдромов:

Всем больным, вне зависимости от специфики клинических проявлений, показаны:

  • мануальная терапия;
  • массаж;
  • сухое тепло (чистая шерсть, мешочки с песком и солью, нагретыми на сковородке, горчичники, перцовый пластырь);
  • растирания (мази с пчелиным и змеиным ядом, Меновазин);
  • НПВП (Раптен рапид);
  • миорелаксанты (Сирдалуд).

Молодым людям для лечения лучше подходят хорошо разогревающие мази (на основе змеиного и пчелиного яда), пожилым - охлаждающие, типа меновазина.

До сих пор нет единого мнения по поводу местного назначения сухого тепла и разогревающих растирок в остром периоде. Противники подобного рода терапии исходят из того, что тепло усиливает отек. Однако, что горчичники, перцовый пластырь, шерсть, горячий песок и соль не могут существенно изменить температуру тканей на глубине 10 см, отделенных многочисленными термоизолирующими прослойками, зато способны привести к благоприятным рефлекторным сдвигам - уменьшению болей и мышечного напряжения и, как следствие этого, улучшению микроциркуляции в пораженном двигательном сегменте.

Дополнительно при миотонических синдромах применяют:

  • УФО на мышцу и болевые точки позвоночника в эритемных дозах;
  • виброакустическая терапия (витафон) во 2 и 4 режиме по 5 мин. на поле, суммарно до 20 мин.;
  • УВЧ 15-20 Вт, 8-10 мин., N 6-8.

При нейродистрофических синдромах:

  • постизометрическая релаксация;
  • новокаин-дексоновые внутрикожные, внутримышечные и внутрисуставные блокады.
  • в случае сильных болей - д'Арсенвализация болевых зон (3-5 мин., 6-10 процедур), электрофорез анестетиков (новокаин, лидокаин) и спазмолитиков (никотиновая кислота, эуфиллин), дециметровые волны (ДМВ) и синусоидально-модулированные токи (СМТ) на позвоночник и пораженный сустав;
  • если преобладает ограничение движений - ДДТ, ультразвук или ультрафонофорез гидрокортизона, анальгина, анестезина, димексида, лидазы, трилона Б, плотность мощности - 0,2 Вт/см2, паравертебрально и на сустав 0,4-0,6 Вт/см2 до 5 мин., а также теплолечение (метигированная грязь 36-38 градусов по 20 мин. на позвоночник и сустав).

При нейроваскулярных синдромах:

  • Магнитотерапия от аппарата "Полюс -101" или "Алимп-1". Индукция поля -1-5 мТл., 15-20 мин. ежедневно на пораженную конечность, всего 10-12 сеансов или от аппарата "Полюс-2", паравертебрально на проекцию симпатических ганглиев и на конечность, 20 мТл., по 10-15 мин. на одно поле, суммарно не более 30 мин. на процедуру, ежедневно, N 10-15.
  • Для уменьшения боли используют интерференционные токи на позвоночник и дистальные отделы конечности (10-20 мин., N 10-12). Если больной из-за болей не переносит контактные процедуры, используют электросон (30-40 мин.) или транскраниальную электроанальгезию (мезодиэнцефальную модуляцию от аппаратов трансаир, МДМ).
  • Для снятия отечности - флюктуирующие токи поперечно на кисть или предплечье (10 мин., N 8-10).
  • При каузапгиях - криотерапия на болевые зоны (5-10 мин., ежедневно, N 5-8).
  • При остеопорозе - электрофорез 2% ксидифона (вводится с "плюса", ежедневно, N 10-15).
  • Витафон на позвоночник и по ходу ирадиации боли.

При вегето-висцеральных поражениях: на позвоночник и область проекции пораженного органа:

  • Теплолечение: метигированное грязелечение (I 38-40°), гальвано-грязь (I 38-40°, плотность тока 0,05 - 0,1 мА/см2, 10-15 мин., N 10-15), нафталан (1 37-38°, 15 мин., ежедневно, N 10-15) или озокерит (146-48°, 20 мин., ежедневно, N 10-15).

КОМПРЕССИОННЫЕ СИНДРОМЫ

Качественно новая стадия заболевания - выпадение межпозвонковой грыжи. Содержимое секвестров изливается под наружное фиброзное кольцо или заднюю продольную связку, выбухая в просвет спинального канала. Толчком к выпадению грыжи может стать неловкое движение или подъем тяжести. В момент выпадения грыжи происходит интенсивное раздражение рецепторов синувертебрального нерва и сдавление спинно-мозгового корешка, что сопровождается:

  • резкой болью в позвоночнике с иррадиацией в дерматом, соответствующий пораженному корешку;
  • рефлекторным сокращением сегментарных мышц, формированием первичного и вторичных функциональных блоков, ломкой привычного двигательного стереотипа;
  • появлением анталгического сколиоза;
  • развитием корешковой симптоматики (симптомы натяжения, чувствительные, двигательные и вегетативные расстройства в соответствующих дерматомах).

Острый период (стадия эксудативного воспаления) Продолжительность - 5-7 суток. Грыжевое выпячивание отекает (отек достигает максимума на 3-5 сутки), увеличивается в размерах, сдавливая содержимое эпидурального пространства, в том числе, корешки, сосуды, их питающие, а также позвоночное венозное сплетение. Иногда происходит разрыв грыжевого мешка и его содержимое изливается в эпидуральное пространство, приводя к развитию реактивного эпидурита или спускается вниз вдоль задней продольной связки. Боли постепенно нарастают. Любое движение вызывает невыносимые страдания. Особенно тяжело больные переносят первую ночь.

Главный вопрос, который необходимо решить в данной ситуации - нуждается или нет больной в срочном оперативном вмешательстве.

Абсолютным показанием к операции являются:

  • миелоишемия или спинальный инсульт;
  • реактивный эпидурит;
  • компрессия двух и более корешков по длиннику;
  • тазовые расстройства.

Миелоишемия проявляется остро (реже - подостро) возникшей слабостью в конечностях, парестезией в ногах или гипестезией по проводниковому типу , а также тазовыми расстройствами центрального или периферического характера. Чаще других компримируется радикуло-медуллярная артерия Депрож-Готтерона, попадающая в спинальный канал через одно из поясничных межпозвонковых отверстий. Она кровоснабжает конус и эпиконус спинного мозга.

В момент выпадения грыжи развивается слабость в ногах, онемение в промежности, ступнях и по задней поверхности ног, а также острая задержка мочеиспускания. Анализ анамнестических сведений обычно выявляет наличие приступов перемежающейся спинальной хромоты (слабость, онемение в ногах при ходьбе и интенсивной физической нагрузке, проходящие после кратковременного отдыха).

Реактивный эпидурит развивается вследствие разрыва грыжевого выпячивания с последующим излиянием его содержимого в эпидуральное пространство (в редких случаях эпидуральная клетчатка воспаляется без разрыва грыжи). Клиника характеризуется упорным болевым синдромом, вовлечением в патологический процесс двух и более корешков (синдром "конского хвоста"), тазовыми расстройствами.

В первую неделю может присоединиться лихорадка, сипмтомы интоксикации, как проявпение асептического воспаления или активизации флоры мочевых путей. Отдифференцировать эти два состояния можно по наличию или отсутствию септических изменений в крови и моче.

Полирадикулярное поражение, тазовые расстройства являются следствием либо ишемических нарушений, либо реактивного эпидурита и косвенно свидетельствуют о значительных размерах грыжи. Рисковать в данном случае нельзя; больной должен быть направлен к нейрохирургу.

Лечебные мероприятия острого периода: 

  • покой;
  • фиксирующий пояс;
  • анальгетики, вплоть до наркотических;
  • нестероидные противовоспалительные препараты  (НПВП).

За неимением люмбо-сакрального бандажа - из простыни и куска плотного линолеума можно смастерить самодельный пояс.

Длительная болевая афферентация являясь мощным стрессовым фактором, приводит к перераэдражению лимбикоретикулярных структур. Некупированные в первые дни боли приводят к необратимому срыву противоболевой системы организма, развитию диэнцефальных, нейроэндокринных расстройств, депрессии, снижению порога болевого восприятия. Только своевременное купирование болей способно прервать этот порочный круг. 

Препараты для лечения остеохондроза

1. Нестероидные противовоспалительные препараты при осеохондрозе

Наиболее эффективными препаратами для лечения остеохондроза являются, на данный момент, нестероидные противовоспалительные препарты (НПВП) нового поколения - так называемые селективные ингибиторы циклооксигеназы

  • Мелоксикам
  • Меволис
  • Мовасин

Единственным недостатком этой группы препаратов является стоимость данных лекарств по сравнению с другими НПВП, но относительно высокая цена компенсируется, как правило, более кратким курсом лечения и, соответственно, меньшим количеством побочных эффектов при их применении.

Другим препаратом, традиционно применяемым для лечения остеохондроза является Диклофенак, который в отечественной медицине до сих пор считается своего рода «золотым стандартом» препаратов группы НПВП. Все новые препараты из этой группы сравниваются, в первую очередь именно с диклофенаком по степени безопасности, анальгетического и противовоспалительного эффектов.

Наиболее эффективным нестероидным противовоспалительным препаратом на базе диклофенака является быстродействующая модификация диклофенака - калиевая соль этой субстанции, выпускающаяся Югославским концерном «Хемофарм» под коммерческим названием Раптен рапидВ результате исследований выяснилось, что эфективность калиевой соли диклофенака превосходит таковую натриевой.

Раптен рапид обладает большей биодоступностью, т.е. лучше всасывается, соответственно, меньше раздражает слизистую. Изо всех НПВП диклофенак калия - самый быстродействующий. Уже через 20 минут после приема таблетки достигается выраженный аналгетический эффект. Таким образом, он действует также быстро, как и внутримышечная инъекция. По соотношению эффективность-безвредность-быстрота действия-цена он по праву занимает первое место среди других препаратов из этой группы.

Продолжительность приема НПВП - зависит от темпов регресса болевого синдрома и, в среднем, составляет 2-3 недели.

Выбранный препарат должен отвечать ряду требований:

  • Во-первых, он должен обладать мощным противовоспалительным, противоотечным и обезбаливающим действием. Аспирин, ибупрофен, нимесулид, пироксикам, сулиндак не соответствуют этому требованию.
  • Во-вторых, оно должно обладать минимумом побочных действий. Абсолютно безвредных нестероидных противовоспалительных препаратов не существует. Все они в той или иной степени оказывают диспептическое, ульцерогенное, гипо-коагуляционное, астматическое, аллергическое влияние, большинство из них ухудшает почечный кровоток и увеличивают концентрацию мочевой кислоты. В остром периоде, когда отсутствует аппетит, а желудок наполнен исключительно таблетками сведение риска образования язвы к минимуму является весьма актуальной проблемой. Производные пиразолона (фенил-бутазон), антраниловой кислоты (мефенаминовая и мефлумовая кислоты), индолоуксусной кислоты (индометацин), а также новейший препарат теноксикам не удовлетворяют этому требованию.
  • В-третьих, оно должно быть быстродействующим. Пироксикам начинает оказывать терапевтическое действие лишь к концу 1 недели, теноксикам - еще позже. 

2. Анестетики при остеохондрозе 

Эффективным лечебным мероприятием острого периода является внутривенное капельное вливание лидокаина (0,08-0,15 на физрастворе). Противопоказанием для данного метода лечения является нарушение сердечной проводимости.

3. Противоотечные препараты 

Отек, постепенно нарастая на протяжении 3-5 дней, в значительной степени определяет клинику заболевания. В связи с высоким риском регидратации, нецелесобразно назначать препараты короткого действия типа фуросемида. Наиболее адекватно назначение диакарба в дозе 0,25 X 3 раза в день, постепенно ее снижая до полной отмены в начале второй недели.

4. Психотропные препараты при остеохондрозе

Вкупе с анальгетиками и НПВП используются для снижения болевой афферентации. Из антидепрессантов наиболее приемлемы селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.

Назначение неселективных антидепрессантов (амитриптилин, мелипрамин, людиомил, анафранил и др.) ограничивается возможным развитием острой задержки мочеиспускания, особенно у мужчин с заболеваниями простаты. Возникшие дизурические расстройства могут быть неправильно истолкованы, как тазовые, что является абсолютным показанием к операции.

По соотношению эффект-цена, наиболее оптимален антидепрессант коаксил, который назначают в суточной дозе 0,0125 в 2 приема на протяжении 3-6 недель.

5. Антиконвульсивные препараты

Наиболее приемлемыми антиконвульсантами являются карбамазепин и клоназепам. Последний обладает также хорошим снотворным эффектом, что позволяет больному выспаться.

6. Сосудистые препараты

Предпочтение отдается лекарствам, улучшающим не только артериальный, но и венозный кровоток, т.к. венозная дисциркуляция при выпадении грыжи выражена в большей степени, нежели артериальная, особенно в случае присоединившегося реактивного эпидурита.

Такими свойствами обладают эуфиллин и трентал. Благоприятный эффект наблюдается также при назначении венотоников (анавенол, эскузан, детралекс, венорутон).

При облегчении симптомов, обезболивающие, противоотечные препараты, антиконвульсанты постепенно отменяют. С парентерального введения сосудистых препаратов переходят на энтеральный (в таблетках).

Предпочтение отдают венотоникам (детралекс, венорутон, анавенол). Прием раптен рапида (диклофенака), миорелаксантов (сирдалуд) и антидепрессантов продолжают до 3 недель.

Лечебные процедуры при остеохондрозе

Для лечения остеохондроза позвоночника в настоящее время применяются следующие оздоровительные процедуры:

  • Корешковые новокаин-дексоновые блокады.
  • Внутрикожные новокаин-дексоновые блокады.
  • Рефлексотерапия в остром периоде. Основное требование - безболевой режим проведения сеанса, т.е. пациент должен выдержать 20-30 минут нахождения в неизменной позе.
  • Магнито-лазерная терапия с использованием высокочастотного импульсного инфракрасного излучения на болевые точки (на каждую - по 1 минуте, всего 4-5 точек). Максимальная доза излучения -1 Дж. Назначают с первого дня, всего 5-10 сеансов.
  • Лечение диадинамическими токами. На 3-5 сутки для уменьшения боли присоединяют ДДТ (двухтактные волновые) в течение 5-6 мин. или СМТ, как самостоятельно, так и в сочетании с лекарственными препаратами (диадинамофорез димедрола, СМТ-форез анальгина и димексида). Аналгетический эффект усиливается при сочетанном применениии фонофореза гидрокортизона и СМТ.
  • Радоновая терапия. В остром периоде компрессионных синдромов используют радоновую терапию в виде радоновых бетта-аппликаторов, диаметром 5 см. с активностью от 2 до 7 мкКи, которые накладываются на 4-6 сегментарных зон.
  • Мануальная терапия позвоночника.

Выпадение грыжи ни в коем случае не является противопоказанием для назначения мануальной терапии. На пораженном сегменте в первые дни работать нежелательно, т.к. отекшие ткани легко ранимы; лучше дождаться регресса отека (3-7 сутки). На других уровнях манипуляции проводят с первых суток, но с обязательным соблюдением безболевого режима, т.е. с исключением приемов, вызывающих резкое усиление боли.

Подострый период (2-3 неделя) Эксудативная фаза воспаления сменяется продуктивной. Вокруг грыжи постепенно формируются спайки, которые деформируют зпидуральное пространство, сдавливают корешки, иногда фиксируют их к окружающим связкам и оболочкам.

Стабилизация или уменьшение боли (обычно 3-7 сутки) является сигналом к присоединению постизометрической релаксации (ПИР). Мобилизационные приемы проводят в безболевом режиме из положения на спине (разгибание согнутых в коленном и тазобедренном суставах ног), животе (подъем прямой ноги), боку (вращение таза назад, плеча вперед).

Периодичность сеансов мануальной терапии и новокаин-дексоновых блокад урежают до одного в двое суток. Если состояние больного позволяет, назначают массаж. Из физиопроцедур используют:

  • электрофорез лидокаина, эуфиллина, корепазима (последние два особенно эффективны при затянувшемся обострении);
  • в случае выраженной миотонической реакции - электрофорез оксибутирата натрия;
  • для профилактики образования спаек - электрофорез ферментов (лидаза, папаин);
  • если преобладают чувствительные расстройства - д'Арсенвализация, ультратонотерапия;
  • при наличии парезов - электрофорез прозерина, кальция, дибазола;
  • в случае вегетативных нарушений - магнитотерапия, ДМВ-терапия;
  • для улучшения венозного оттока - фонофорез троксевазина с нативным глицерином (в соотношении 1:1), 4,0 на кожу, по 3 мин. на поле, до 4 полей.

Ранний восстановительный период (4-6 неделя)

В конце 3 недели акцент в лечении смещается в сторону физических методов; медикаментозные препараты, кроме психотропных, отменяют. Продолжают мануальную терапию, массаж, расширяют спектр ЛФК (по-прежнему избегая наклонов, поворотов и подъема тяжести).

Если сохраняется выраженное ограничение движений в позвоночнике, анталгический сколиоз, назначают тракционную терапию (30-50% веса пациента).

При наличии парезов используют электростимуляцию; в случае вегетативных расстройств - магнитотерапию или ДМВ-терапию - 30-40 Вт, в течение 10-12 мин.; если имеются чувствительные расстройства - д'Арсенваль 6-8 мин. на поле. Лечение продолжают до полной или значительной ликвидации болевого синдрома.

Поздний восстановительный период (6 недель - полгода)

Самый непредсказуемый период. Больной ощущает себя здоровым, но диск еще не зарубцевался. Чтобы избежать неприятных последствий, при любых физических нагрузках рекомендуется ношение фиксирующего пояса.

Мануальную терапию продолжают во все более урежающемся режиме: 1 сеанс в неделю, в 2, в 3, в месяц, в 2 и 3 месяца. Больному рекомендуют бальнеотерапию в условиях его родной местности. Неплохо помогает теплолечение: озокерит (I 52-54 °) в течение 20 мин. и грязелечение (140-42 °) в течение 20 мин.

Остаточные боли снимаются с помощью радоновых ванн (40 нКи/л). При сопутствующих артралгиях предпочтение отдают сульфидным (сероводородным) ваннам (100-150 мг/л). На пожилых людей, метеопатов и страдающих сердечной недостаточностью лучше действуют хлоридно-натриевые ванны (2 г./л) с добавлением 100,0 йодобромистого раствора. Для релаксации мышц и обезболивания используют скипидарные ванны.

Поздние компрессионные синдромы

Отсутствие стойкой положительной динамики спустя 2-3 мес. от начала заболевания свидетельствует о прогрессировании продуктивного воспаления, развитии реактивного эпидурита, арахноидита, перирадикулита. В тяжелых случаях происходит полная облитерация дурального мешка.

Подобный исход наблюдается при изначально неправильно выбранной тактике лечения, когда не используется механическое воздействие на позвоночник: мануальная терапия, тракционная терапия, постизометрическая релаксация, ЛФК.

Прогрессирование спаечного процесса сопровождается сдавлением магистральных венозных коллекторов, развитием венозной радикуло- или миелопатии.

Дифференциальные признаки заболевания:

  • двусторонние корешковые и (или) проводниковые расстройства, возникающие (усиливающиеся) по ночам или с утра и уменьшающиеся после разминки;
  • разлитые, тупые боли, усиливающиеся в лежачем положении и на холоде;
  • при осмотре - расширение подкожных вен, особенно, в шейно-грудном и пояснично-крестцовом переходе;
  • почти всегда имеются признаки венозной недостаточности других отделов: венозная энцефалопатия, недостаточность клапанного аппарата вен нижних конечностей.

При лечении венозной радикуломиелопатии, помимо механического воздействия на позвоночник (мануальная терапия, тракционная терапия, постизометрическая релаксация, массаж, ЛФК) используют:

  • Фонофорез троксевазиновой мази 0,4 Вт/см2 по 5 мин. на поле.
  • СМТ паравертебрально 3-4 род работ, частота 100 Гц, глубина 50% по 5 мин. каждого рода работ, на курс - 5-8 процедур.
  • Магнитотерапию с использованием переменного магнитного поля 30-40 мТл. продолжительностью 15-20 мин.
  • Индуктотермия кабельным индуктором в виде петли вдоль позвоночника.
  • ДМВ-терапия на проекцию шейно-грудных симпатических ганглиев.
  • Электрофорез обзидана паравертебрально, N 10.
  • УЗ или ультрафонофорез эуфиллина паравертебрально.
  • Гипербарическую оксигенацию в режиме 1,2 -1,5 ата. в течение часа, ежедневно, 5-10 процедур.
  • Подводный душ-массаж вдоль позвоночника. Давление струи - не более 1,5-2 ата, 10 мин., через день, N 10-15.
  • Лечебные ванны (родоновые, сероводородные, скипидарные).

Еще более поздним компрессионным осложнением остеохондроза является дисциркуляторная миелопатия, которая возникает вследствие нарушения кровообращения в бассейне передней спинальной артерии.

Поскольку чаще поражается шейный отдел спинного мозга, заболевание по-другому называют цервикальной миелопатией. Цервикальная миелопатия характеризуется сочетанием сегментарных и проводниковых двигательных расстройств (синдром бокового амиотрофического склероза).

Сегментарные расстройства:

  • асимметричные амиотрофии (чаще - гипотрофия мышц тенара и гипотенара);
  • фасцикуляции;
  • снижение сухожильных рефлексов с рук;
  • в половине случаев - сегментарные гипестезии.

Проводниковые расстройства:

  • нижний спастический парапарез.

Лечебные мероприятия включают в себя:

  • Мануальную терапию.
  • Гипербарическую оксигенацию -1,2-1,3 ата. ежедневно по 30-60 мин., всего - 5-10 сеансов.
  • Сосудистые препараты (кавинтон, трентал).
  • Ноотропные препараты (ноотропил, актовегин).
  • Магнитотерапию. Индукторы располагают или паравертебрально на шейном уровне (Полюс-2) или по ходу всего позвоночника (соленоиды от аппарата "Алимп-1"). Индукция магнитного поля 25 мТл. или 5 мТл, 15-25 мин., ежедневно, N10-15.
  • ДМВ-терапия на проекцию шейно-грудных симпатических ганглиев.
  • Электрофорез никотиновой кислоты, магнезии, обзидана паравертебрально, N 10.
  • УЗ или ультрафонофорез компламина, эуфиллина паравертебрально.
  • Подводный душ-массаж вдоль позвоночника. Давление струи - не более 1,5-2 ата, 10 мин., через день, N 10-15.
  • Лечебные ванны (родоновые, сероводородные, скипидарные).

Лечить остеохондроз чрезвычайно трудно. Стабильность функциональных блоков в начале заболевания - невысока, поэтому начинать лечение нужно как можно раньше. При таком подходе самых неприятных, инвалидизирующих последствий наверняка удастся избежать.

Читать дальше:

Поиск: