Воспаление суставов после инфекции - реактивный артрит

Воспаление суставов - лечениеРеактивный артрит - это иммуновоспалительное заболевания суставов, инициированное очагом инфекции в организме (чаще - в кишечнике или урогенитальном тракте).
 
Реактивный артрит имеет характерную клиническую картину и протекает с воспалением суставов ног и/или рук, поражением отделов позвоночника, а также, нередко - с поражениями глаз и кожи.

Реактивные артриты среди ревматических болезней по частоте и распространенности составляют 10-14% от всех ревматических заболеваний.
 
Достаточно часто заболевание приобретает хроническую форму. В большинстве случаев наблюдается прогрессирующее течение суставного синдрома с вовлечением новых суставов. Частый исход — хронический ревматоидоподобный полиартрит. 
 
Для реактивного артрита характерна хронологическая связь с инфекцией: артрит развивается в период реконвалесценции (выздоровления) или спустя небольшое время после выздоровления от инфекционного заболевания (от 1 нед до 1 мес). Если после выздоровления прошло более 1 мес, хронологическая связь считается утраченной, и диагноз "реактивный артрит" маловероятен. 
 
Любое инфекционное заболевание, острое или хроническое, может осложниться реактивным артритом. Чаще всего реактивные артриты возникают после перенесенных инфекций в мочеполовом тракте и кишечнике (иерсиниозных энтероколитов, дизентерии, гонореи, хламидийных инфекций мочевых путей).

В отечественной и зарубежной литературе это заболевание длительное время описывалось как болезнь Рейтера или синдром Рейтера - полный (если речь шла о тетраде или триаде признаков) и неполный (если наблюдалось только сочетание уретрита с артритом). В настоящее время термин «болезнь Рейтера» за рубежом практически не используется.

Виды реактивных артритов

Выделяют три группы реактивных артритов:

  • реактивные артриты, связанные с носоглоточными инфекциями;
  • реактивные постэнтероколитические артриты, связанные в кишечными инфекциями;
  • реактивные артриты, связанные с очагом инфекции в мочеполовом тракте.

Предпосылки реактивного артрита

В настоящее время реактивные артриты рассматривают как вариант иммунного ответа на инфекционный агент в мочеполовом тракте или в кишечнике в результате определенной иммунологической перестройки организма на фоне генетической предрасположенности - наличия HLA-B27 антигена 1-го класса главного комплекса гистосовместимости человека.

Дело в том, что около 8 % людей являются носителями HLA-B27 - аллеля гена гистосовместимости, что приводит к риску возникновения реактивного артрита. Например, распространенность анкилозирующего спондилоартрита у таких людей составляет 1,3 %. При этом, роль HLA-B27 скорее сводится к обстоятельству, определяющему тяжесть течения болезни и риск формирования хронического артрита.

Предпосылки реактивного артрита:

  • развивается после перенесенной инфекции;
  • чаще болеют люди, имеющие генетическую склонность к артриту (наличие гена HLA-B27).

Причины реактивного артрита

Урогенные реактивные артриты (УреА)

В общей структуре реактивных артритов лидирующее положение занимают урогенные реактивные артриты (УреА), особенно в группе повышенного риска - среди больных, страдающих негонококковыми уретритами (НГУ). По данным разных авторов, частота урогенных артритов среди больных с неспецифическими (негонококковыми) воспалительными процессами в мочеполовом тракте колеблется от 0,9-10 до 7,6-9% случаев.

В настоящее время довольно хорошо определена географическая распространенность артритов, связанных с урогенитальной инфекцией; наиболее часто они встречаются в Европе, Северной Африке, в районе Средиземного моря. В районе Дальнего Востока эта форма заболевания регистрируется редко.

Пик заболевания приходится в основном на осень. Дебют реактивных артритов приходится, как правило, на возраст от 20 до 40 лет.  Причинами реактивного артрита являются преимущественно факторы, связанные с мочеполовой инфекцией (цистит, уретрит, пиелонефрит, хламидиоз, гонорея и др.).

Хламидийный реактивный артрит

Наиболее хорошо изучен и описан патогенез урогенного реактивного артрита хламидийной этиологии, который развивается на фоне урогенитальной хламидийной инфекции, передающейся преимущественно половым путем. Кроме того, важен генетический фактор — наследственная предрасположенность, которая детерминирована носительством антигена HLA-B27. 

В клинической картине заболевания представлены урогенитальный, глазной, кожный и суставной синдромы (уретро-окуло-синовиальный синдром).

Известно, что инициирующие артрит микроорганизмы, в частности хламидии (Chlamydia), диссеминируют (проникают) в сустав. Чаще это происходит в крупных и средних суставах (коленных, голеностопных), подвергающихся микротравмам в результате того, что они несут опорную нагрузку. 

Жизнеспособные хламидии обнаруживаются в суставной оболочке и суставной жидкости. Несмотря на это, при рутинной диагностике хламидии из сустава выделить практически невозможно. Считается, что хламидии «рекрутируются» в сустав синовиальной оболочкой в составе макрофагов и дендритных клеток. Последние, вероятно, непосредственно в суставе стимулируют специфический Т-клеточный иммунный ответ. 

Реактивные артриты кишечной этиологии

Другая группа бактерий, вызывающих реактивный артрит - это кишечные бактерии (Yersinia, Salmonella, Shigella, Campylobacterи др.). Жизнеспособные энтеробактерии, в частности иерсинии (Yersinia), также обнаруживаются в полости сустава. Этому способствует нарушение барьерной функции стенки кишечника вследствие локальных воспалительных процессов в кишечнике.

Причинами реактивного артрита, связанного с инфекциями пищеварительного тракта могут быть сопутствующие заболевания, ассоциированные с инфекцией хеликобактер пилори (H. pylori), например, такие как: антральный гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

Реактивный артрит у мужчин

Считают, что урогенные реактивные артриты у мужчин встречаются чаще, чем у женщин. Разные авторы приводят различные соотношения: от 10:1 до 3:1. В большинстве случаев заболевают юноши и молодые мужчины. Урогенитальный синдром у мужчин чаще всего связан с такими факторами как хламидийный баланопостит, уретрит и простатит.

Факторы риска урогенного реактивного артрита у мужчин:

  • хронический простатит;
  • длительность уретропростатита, особенно свыше трех лет;
  • перенесенная гонорея в анамнезе;
  • мочеполовой хламидиоз;
  • фактор нерегулярности лечения мочеполовой инфекции;
  • фактор микст-инфекции;
  • поведенческий фактор (наклонность к промискуитету);
  • молодой возраст - до 40 лет;
  • наличие интеркурентных (сопутствующих) инфекций;
  • наличие сопутствующих заболеваний, вызванных H. pylori - антральный гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

Знание указанных факторов риска может существенно увеличить раннюю диагностику суставного синдрома при реактивных артритах у пациентов с урологическими и венерологическими заболеваниями, т.к. раннее выявление этой патологии в популяции затруднено.

Реактивный артрит у женщин

В то же время, урогенные реактивные артриты (УРеА) у женщин встречаются значительно чаще, чем это описывается в литературе, и необходимо более тщательное обследование пациенток с серонегативным артритом для выявления у них очага мочеполовой инфекции и связи его с суставным синдромом.

Факторы риска урогенного реактивного артрита у женщин:

  • хламидийный вульвовагинит;
  • инфекционные заболевания мочеполовых путей (цистит, уретрит, кольпит, цервицит);
  • заболевания репродуктивной системы (бактериальный вагиноз, кандидоз влагалища, гонорея и др.);
  • наличие урогенитальных инфекций у половых партнеров;
  • фактор нерегулярности лечения мочеполовой инфекции;
  • фактор микст-инфекции;
  • молодой возраст - до 40 лет;
  • наличие интеркурентных (сопутствующих) инфекций;
  • наличие сопутствующих заболеваний, вызванных хеликобактер пилори (H. pylori) - антральный гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

Мочеполовая инфекция, вызывающая реактивные артриты, зачастую протекает скрытно, малосимптомно и больные могут длительно не обращаться к урологам, венерологам, гинекологам. Зачастую не всегда врачи терапевты и ревматологи могут проследить четкую хронологическую связь между суставной патологией и очагом инфекции в мочеполовом тракте.

Реактивный артрит у детей

Реактивными артритами часто страдают дети и подростки. Считается, что новорожденные заражаются мочеполовой инфекцией от больных матерей во время родов - так называемый вертикальный путь передачи инфекции, а также заражение происходит внутриутробно во время беременности.

В целом, дети чаще болеют постэнтероколитическими формами реактивных артритов, связанными с кишечными инфекциями. Кроме того, у детей ревктивный артрит может быть спровоцирован  заболеваниями, вызванными носоглоточной микрофлорой.

В большинстве случаев реактивным артритом заболевают люди в возрасте от 15 до 40 лет. Если суставной синдром по типу реактивного артрита дебютирует в детском возрасте, необходимо заподозрить онкогематологическое заболевание.

Клиническая картина реактивных артритов

В настоящее время достаточно хорошо изучены острые формы реактивных артритов. Существуют определенные клинические признаки, характерные для всех видов этой суставной патологии:

  • молодой возраст (20-40 лет);
  • хронологическая связь с инфекцией;
  • чаще острое начало;
  • поражение сакроилеального (крестцово-подвздошного) сочленения;
  • наличие внесуставных поражений;
  • отсутствие ревматоидного фактора;
  • относительно доброкачественное течение, но у 30% больных может наступить рецидивирование и хронизация процесса;
  • ассоциация с HLA-B27 антигеном.
Возбудители инфекционного реактивного артрита

Виды артритов, причиной которых являются инфекционные агенты, объединены под термином «артриты, связанные с инфекциями».  

Наиболее частый возбудитель урогенных артритов - Chlamydia trachomatis. Часто возбудителями становятся также Yersinia enterocolitica, Salmonella enteritidis, Shigella flexneri, Campylobacter jejuni (возбудители при энтероколитических артритах).

Средняя частота развития реактивного артрита при инфекции различными возбудителями составляет:

  • Chlamydia trachomatis — 1%;
  • Campylobacter jejuni — 2-3%;
  • Shigella flexneri — 1,2%;
  • Salmonella — 1,2-14%;
  • Yersinia enterocolitica — 5-33%.

Инфекции, предшествующие реактивному артриту

Латентные урогенитальные инфекции (около 50% случаев):

  • хламидийная;
  • микоплазменная;
  • уреаплазменная.

Острые кишечные инфекции (15%):

  • псевдотуберкулез;
  • кишечный иерсиниоз;
  • дизентерия;
  • сальмонеллез.

Носоглоточные инфекции (10%):

  • тонзиллиты;
  • фарингиты;
  • синуситы.

Стоматологические инфекции (10%):

  • пульпиты;
  • периодонтиты;
  • гранулемы, кисты корней зубов.

Вирусные инфекции (5%):

  • острые респираторные вирусные инфекции;
  • детские инфекции;
  • вирусные гепатиты.

В острую фазу инфекционного процесса реактивный артрит развивается редко (но при гематогенном инфицировании суставов возможен инфекционный артрит).

Симптомы реактивного артрита 

 
Симптомы реактивного артритаДля реактивного артрита наиболее характерно воспаление периферических суставов и околосуставных мягкотканных структур. 
 
Суставной синдром при реактивном артрите — асимметричный моноолигоартрит с характерным поражением суставов нижних конечностей и энтезопатиями.
 
Преимущественно воспаляются суставы нижних конечностей, особенно пальцев стоп, вокруг которых кожа приобретает синюшную или багрово-синюшную окраску. В большинстве случаев поражаются суставы стопы, голеностопные и коленные, наблюдаются подпяточный бурсит, талалгия, ахиллодиния, ахиллотендинит, ахиллобурсит. 
 
При реактивном артрите на фоне латентных мочеполовых инфекций и после острых кишечных инфекций более характерно поражение суставов нижних конечностей, а после носоглоточных и вирусных инфекций и на фоне стоматологических инфекций чаще воспаляются суставы верхних конечностей. Возможно поражение височно-нижнечелюстных суставов, грудиноключичных, ключично-акромиальных и реберно-грудинных сочленений.
 
Чаще всего возникает воспаление следующих суставов: 
  • воспаление коленного сустава;
  • воспаление суставов пальцев ног; 
  • воспаление тазобедренного сустава;
  • воспаление суставов пальцев рук;
  • воспаление плечевого сустава;
  • воспаление локтевого сустава;
  • воспаление голеностопного сустава. 
Возможно поражение крестцово-подвздошных сочленений (сакроилеит) и суставов позвоночника (спондилоартрит). Множественное поражение суставов более характерно для ревматоидного артрита (РА).
 
Возможно также воспаление сухожилий в местах их прикрепления к костям. Могут отмечаться и внесуставные проявления: сыпь, изъязвления слизистой оболочки полости рта, воспалительные изменения влагалища, полового члена, глаз (конъюнктивит), сердца (миокардит, перикардит).
 
На фоне реактивного артрита, спровоцированного носоглоточной инфекцией, возможно поражение сердца — неревматический (инфекционно-аллергический) кардит (миокардит или миоперикардит). Комбинация кардита и суставного синдрома после перенесенной носоглоточной инфекции напоминает клинические проявления острой ревматической лихорадки, однако в отличие от ревмокардита при неревматическом кардите не поражается эндокард и клапанный аппарат и не формируются пороки сердца.
 
Основа реактивного артрита — острый или подострый экссудативный синовит, поэтому в пораженных суставах доминируют экссудативные изменения — боль, воспалительный отек (припухлость), гипертермия и гиперемия, нарушение функции сустава. Воспаляются околосуставные синовиальные сумки (бурситы), поражается сухожильно-связочный аппарат (лигаментиты, тендиниты, теносиновиты).
 
Наиболее частые примеры энтезопатий при реактивном артрита — талалгия (боли в пятке), подпяточный бурсит, подошвенный фас

циит, ахиллодиния (боли в ахилловом сухожилии), ахиллотендинит, ахиллобурсит.

 

 

 

 

Часто поражаются крестцово-подвздошные сочленения (неанкилозирующий сакроилеит), в редких случаях воспаляются межпозвонковые фасеточные суставы (неанкилозирующий спондилоартрит).

 

 

 

 

Для сакроилеита характерна боль и скованность в пояснице, напоминающая люмбоишиалгию при грыжах межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника.

 

 

При спондилоартрите появляется боль и скованность в нижнем отделе позвоночника, напоминающая дорсалгию при остеохондрозе и спондилоартрозе. Боль и скованность в спине и пояснице усиливаются ночью и утром, а днем на фоне движений уменьшаются.

При реактивных артритах, ассоциированных с антигеном HLA-B27, могут появляться признаки других заболеваний этой группы, например, болезни Бехтерева. Возможны внесуставные системные проявления — поражение глаз (конъюнктивит, эписклерит, склерит, ирит, иридоциклит, увеит), кожи (псориазоподобные высыпания), кишечника (эрозивноязвенный проктосигмоидит, неспецифический язвенный колит)

Лихорадка является частым признаком реактивного артрита, в основном сопровождает острые, манифестные формы, но может быть и при затяжных. При остром процессе носит фебрильный характер, иногда достигая 39°С и выше, при подостром и затяжном течении чаще субфебрильная. Лихорадка всегда сопутствует обострению процесса.

Поражение суставов при реактивных артритах

Изменения в суставах при реактивном артрите носят воспалительный характер - развивается синовит (воспаление синовиальной оболочки сустава). Могут быть длительные артралгии (летучие боли в суставах). Чаще поражаются один или несколько суставов, но может быть и полиартрит.

Заболевание, как правило, начинается с крупных (коленных) или средних (голеностопных) суставов, т.е. тех, которые чаще подвергаются микротравмам. Вовлечение мелких суставов может наступить позже - как правило, это суставы стопы (предплюсны, плюсны, межфаланговые и плюснефаланговые).

Вовлечение межфаланговых и плюснефаланговых суставов с возникающим периартикулярным отеком формирует своеобразные клинические феномены, получившие название «псевдоподагрический палец» (если поражены суставы первого пальца стопы) или «сосискообразный палец» (если поражены суставы 2-4 пальцев стопы).

Вовлечение суставов носит, как правило, асимметричный характер по типу «лестницы» или «спирали» - когда возникает ступенчатое последовательное поражение снизу вверх (левый голеностопный - правый голеностопный - левый коленный и т.д.). При хроническом течении могут вовлекаться и суставы рук - лучезапястные, мелкие суставы кисти.

У части больных воспаление в суставах носит упорный, торпидный характер, что позволило некоторым авторам выделить так называемый ревматоидоподобный вариант. При выраженном синовите характер болей воспалительный, т.е. беспокоят и в покое, ночью; при незначительных воспалительных изменениях боли имеют нагрузочный ритм.

По частоте поражения на первом месте - коленные суставы, на втором - голеностопные, реже - мелкие суставы стоп; суставы рук чаще поражаются при затяжном и хроническом течении. Для УРеА природы характерно поражение параартикулярных тканей, обусловленное энтезопатиями, т.е. вовлечением в воспалительный процесс мест прикреплений связок к костям, сухожилий, капсул суставов, фиброзной части межпозвонковых дисков.

Воспаление в месте прикрепления ахиллова сухожилия к пяточной кости проявляется припухлостью его, болезненностью и носит название - ахиллодиния.

Воспаление подпяточной сумки и подошвенного апоневроза протекает в виде подпяточного бурсита и подошвенного фасциита. Эти проявления вместе формируют своеобразное изменение стопы, которое ранее называли «гонорейная стопа», т.к. еще не были идентифицированы возбудители при урогенных реактивных артритах.

Многие авторы считают, что характерные изменения при такой стопе, включающие: ахиллодинию подошвенный фасциит, подпяточный бурсит, формирующееся плоскостопие являются такой же «визитной карточкой» больных урогенными реактивными артритами как изменение кисти при ревматоидном артрите.

Исходом подпяточного бурсита и ахиллодинии являются, так называемые, «рыхлые пяточные шпоры». Иногда они могут быть господствующим и даже единственным симптомом клинической картины.

Поражение мышц при реактивных артритах

Больные урогенными реактивными артритами с первых дней заболевания жалуются на мышечные боли, особенно в мышцах ног. В основе этих болей, возможно, лежит поражение сосудов. Впоследствии наступает мышечная атрофия, которая может прогрессировать, больные худеют, теряют в массе.

Поражение осевого скелета. Для реактивных артритов характерно поражение осевого скелета, костей таза, илеосакральных (крестцово-подвздошных) сочленений. В основе этого поражения также лежат энтезопатии. Эти изменения и позволили относить их к группе серонегативных спондилоартропатий.

Дорсалгии при реактивных артритах

Более половины больных жалуются на боли в спине, чаще всего в пояснично-крестцовом отделе, реже - в шейном и грудном. Боли чаще носят нагрузочный ритм. Реже бывают ночью, усиливаются к утру. Последний вариант болей наблюдается преимущественно у больных с длительным течением болезни.

При пальпации вдоль остистых отростков позвонков у этих больных определяется болезненность. Физиологические изгибы позвоночника сохраняются. Существенного ограничения подвижности в том или ином отделе позвоночного столба, как это наблюдается при анкилозирующем спондилоартрите, у больных с реактивными артритами не бывает. Симптомы Отта, Форестье, Томайера - отрицательны.

Поражение костей таза и илеосакральных сочленений

Очень характерным является сакроилеит. Сакроилеит при реактивных артритах, как правило, односторонний, но может быть и двусторонним, асимметричным. Клинически он проявляется болями в области крестца, ягодицы, иногда больные указывают на тазобедренный сустав, но при прицельном осмотре выявляются признаки сакроилеита.

Боли в области крестца у больных реактивными артритами имеют нагрузочный ритм, крайне редко бывают в покое. Изменения в крестцово-подвздошных сочленениях можно определить с помощью симптомов Кушелевского 1-3, они при наличии сакроилеита у больного положительные.

Проявления суставного синдрома могут носить развернутый характер: артрит периферических суставов, позвоночного столба, илеосакральных сочленений, но могут протекать и в виде изолированных энтезопатий (подпяточного ахиллобурсита и подошвенного фасциита), а также в виде изолированного сакроилеита.

Поражение сердечно-сосудистой системы

Встречаются значительно чаще, чем диагностируются. Чаще возникают при остром и подостром течении.

Миокардит проявляется одышкой, тахикардией, нередко нарушениями ритма по типу экстрасистолии, преходящей мерцательной аритмии. Наиболее грозное поражение в прогностическом плане - поражение аортальных клапанов с исходом в аортальную недостаточность, которое в настоящее время наблюдается крайне редко.

Пролапс митрального клапана возникает нередко и зачастую требует прицельного обследования. Нарушения ритма могут носить самостоятельный характер без вовлечения миокарда. Больным с реактивными артритами свойственна наклонность к тахикардии.

Нередко возникает экстрасистолия и даже преходящая мерцательная аритмия. Особенностью аритмий является то, что они проходят или уменьшаются на фоне противоинфекционной терапии.

Иногда поражения сердца могут быть «электрокардиографической находкой», т.е. при отсутствии жалоб больного. При этом наблюдаются: единичные экстрасистолы, нарушения проводимости по типу неполной блокады правой ножки пучка Гиса, изменения конечной части желудочкового комплекса.

Поражения нервной системы

Чаще они наблюдаются в виде периферических моно- и полиневритов, особенно на них надо обращать внимание при наличии мышечной атрофии. Изредка встречаются менингоэнцефалиты. В основе поражения нервной системы, вероятно, лежит васкулит.

Поражение вен при реактивных артритах

Нередкий симптом, иногда выступает на первый план, проявляется в виде флебитов, чаще вен нижних конечностей. Нередко больные длительно лечатся и наблюдаются у ангиохирургов и только затем попадают к ревматологу.

Поражение глаз при реактивных артритах

Глазной синдром. В большинстве случаев в дебюте реактивного артрита развивается катаральный конъюнктивит, реже — эписклерит или склерит. В редких случаях возможно тяжелое поражение глаз — ирит, иридоциклит, увеит.

Особенностью глазного синдрома является то, что он может появиться с интервалом в несколько недель, месяцев, а нередко и лет, зачастую носит преходящий характер. Больные примерно в половине случаев заболевания первоначально лечатся у окулистов.

Описаны всевозможные поражения, в частности при УРеА, это: конъюнктивиты (встречаются наиболее часто), ириты, хориоидиты, кератиты, увеиты, изъязвления роговицы, катаракта. Описана даже отслойка сетчатки.

Конъюнктивит как наиболее частое вовлечение, может появиться до заболевания, во время суставного синдрома, изредка после него. Увеиты чаще возникают во время повторных атак, наличие их принято связывать с антигеном гистосовместимости HLA B27. При повторных атаках увеит выступает на первый план и «сглаживает» суставной синдром.

Кожные проявления при реактивных артритах

Наблюдают более чем в 50% случаев. Носят разнообразный характер. В настоящее время доказано, что в основе кожных проявлений лежит лейкоцитокластический васкулит. На коже часто появляются псориазоподобные высыпания (иногда неотличимые от классического псориаза), характерен гиперкератоз на пятках и стопах, реже на ладонях.

Изменения проявляются безболезненными изъязвлениями слизистой полости рта, самостоятельно заживающими; псориазоподобными высыпаниями, которые изредка могут давать генерализованные формы, вплоть до обширного пустулезного псориаза. Причем удельный вес псориазоподобных изменений нарастает с увеличением длительности суставного синдрома.

Изменения кожи в виде бленнорейной кератодермии очень характерны для урогенных артритов - это появление небольших пузырьков на ладонях, чаще подошвах, быстро покрывающихся чешуйками кожи. Очень характерным и патогномоничным для УРеА поражением кожи является так называемый цирцинарный баланит - язвенноподобные изменения вокруг уретры на головке пениса.

Обследование при реактивном артрите

Реактивный артрит всегда протекает с высокой лабораторной и иммунологической активностью — увеличение СОЭ, диспротеинемия, гипериммуноглобулинемия, высокий титр ЦИК (в отсутствие иммунологических маркеров РА и СКВ).

Для подтверждения диагноза болезни необходима верификация хламидийной урогенитальной инфекции с помощью электронной микроскопии биологического материала, ПЦР или РИФ.

Схема обследования на реактивный артрит: 

  • клинический анализ крови;
  • протеинограмма (общий белок и белковые фракции);
  • титр ЦИК (циркулирующие иммунные комплексы);
  • иммунологические маркеры РА (ревматоидный фактор, антикератиновые антитела, антиперинуклеарный фактор, антитела к циклическим цитруллинированным пептидам);
  • иммунологические маркеры системной красной волчанки (СКВ) — антинуклеарный фактор, антитела к ДНК;
  • HLA-B27-типирование;
  • лабораторная диагностика кишечных инфекций;
  • лабораторная диагностика латентных мочеполовых инфекций;
  • рентгенография пораженных суставов, крестцово-подвздошных сочленений, позвоночника. 

Пациента необходимо направить на осмотр к оториноларингологу, стоматологу, урологу или гинекологу для обнаружения очага инфекции, послужившего причиной реактивного артрита.

Очень важна диагностика латентных урогенитальных инфекций, для чего обязательно должны быть взяты не только мазки, но и соскобы со слизистых оболочек уретры или цервикального канала, в которых могут быть выявлены хламидии, микоплазмы, уреаплазмы. Намного информативнее световой микроскопии мазков и соскобов электронная микроскопия. Часто используют молекулярно-биологические реакции — ПЦР и РИФ. “Золотой стандарт” диагностики хламидийной инфекции — культуральный метод (из-за сложности и высокой стоимости используется редко).

Если у пациента появляется боль и скованность в пояснице, необходимо назначить рентгенографию крестцово-подвздошных сочленений и позвоночника. Сакроилеит и спондилоартрит при реактивном артрите протекают без анкилозирования (сращения позвонков), тогда как анкилозирующий спондилоартрит и сакроилеит являются специфическими признаками болезни Бехтерева.   

Лечение реактивного артрита

Реактивный артрит довольно хорошо купируется нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), но иногда требует локального внутрисуставного применения глюкокортикостероидов.  

Лечение проводят в основном такими нестероидными противовоспалительными средствами как: индометацин, ортофен, напроксен и т.п. и внутрисуставным введением кортикостероидов. При затяжном течении назначают плазмаферез (переливание собственной крови). 

Схема лечения реактивного артрита: 

  • антибактериальная терапия;
  • противовоспалительная терапия;
  • иммуносупрессивная терапия;
  • местное лечение синовитов, артритов, бурситов, тендинитов, лигаментитов;
  • плазмаферез;
  • физиотерапия. 

Антибактериальная терапия реактивного  артрита

Причина реактивного артрита — инфекционный процесс, поэтому антибактериальная терапия служит обязательным компонентом лечения реактивного артрита.

Применяются антибиотики, активные в отношении возбудителей реактивного артрита (мочеполовых и носоглоточных инфекций): макролиды, тетрациклины и фторхинолоны.

Рекомендуется длительный курс антибактериальной терапии (28—30 дней) со сменой антибиотиков разных групп.

Противовоспалительные препараты при реактивном артрите

Воспаление суставов пальцев рукСредства выбора в лечении реактивного артрита — нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), которые рекомендуются всем без исключения больным реактивным артритом вне зависимости от возраста и особенностей течения заболевания.

При неэффективности НПВП или при высокой клинической, лабораторной и иммунологической активности реактивного артрита необходимо назначать глюкокортикостероиды (ГКС).

НПВП тормозят активность циклооксигеназ (ЦОГ) — ферментов, превращающих арахидоновую кислоту в простагландины (ПГ), простациклины и тромбоксаны, что определяет их лечебное действие — обезболивающее, жаропонижающее, противовоспалительное.

Однако, необходимо помнить, что большинство НПВП провоцируют эрозивно-язвенное поражение слизистых оболочек ЖКТ. Самое частое осложнение при приеме НПВП — гастропатия с образованием эрозий и язв. Тяжелые осложнения при приеме НПВП внутрь — кровотечение из эрозий или язвы в желудке.

С целью профилактики гастропатии НПВП следует принимать только после еды и запивать молоком или киселем. При необходимости длительного приема НПВП необходимо назначить гастропротекторы. Гели-антациды не оказывают протекторного действия. Единственные эффективные гастропротекторы для профилактики НПВП-гастропатии — блокаторы протонной помпы (омепразол, рамепразол, лансопразол).

Созданы современные кишечнорастворимые формы НПВП, безопасные для желудка. Ректальные формы НПВП в свечах провоцируют обострение геморроя и повышают риск колоректального рака.

С целью уменьшения риска нежелательных эффектов созданы селективные блокаторы ЦОГ-2 — нимесулид, мелоксикам, целекоксиб. У этих препаратов хорошая переносимость, однако их противовоспалительное действие слабее, чем у неселективных НПВП.

У селективных блокаторов ЦОГ-2 отсутствует дезагрегантное действие, присущее неселективным НПВП, а целекоксиб даже усиливает агрегацию и поэтому противопоказан при коронарном и церебральном атеросклерозе.

Нимесулид потенциально гепатотоксичен и строго противопоказан при любой печеночной патологии. У мелоксикама доминирует обезболивающее действие, а противовоспалительный эффект более слабый.

“Золотой стандарт” НПВП — диклофенак, обладающий мощным противовоспалительным и обезболивающим действием. Диклофенак — неселективный НПВП и тормозит оба изофермента ЦОГ.

Нейродикловит для лечения реактивного артрита

Для уменьшения риска нежелательных эффектов диклофенака был создан комбинированный препарат — Нейродикловит (Ланнахер, Австрия), в состав которого входят диклофенак натрия 50 мг, тиамина гидрохлорид (витамин В1) 50 мг, пиридоксина гидрохлорид (витамин В6) 50 мг, цианокобаламин (витамин В12) 250 мкг.

Диклофенак и нейротропные витамины группы В (тиамин, пиридоксин, цианокобаламин) уникально взаимодействуют между собой и взаимно усиливают лечебные эффекты друг друга.

Основной компонент Нейродикловитадиклофенак — характеризуется сильным противовоспалительным и обезболивающим действием, а нейротропные витамины группы В обладают нейропротекторным и собственным обезболивающим действием.

Тиамин необходим для синтеза ацетилхолина (медиатора парасимпатической нервной системы), проведения импульсов по нервным волокнам и нервно-мышечной передачи; он оказывает обезболивающее, кардиометаболическое и антиоксидантное действие.

Пиридоксин необходим для синтеза нейромедиаторов в центральной нервной системе, регулирует белковый обмен и метаболизм аминокислот, стимулирует эритропоэз и синтез гемоглобина, обладает антиагрегантным и гипохолестеринемическим действием.

Цианокобаламин необходим для синтеза миелиновой оболочки нервных стволов, улучшает проведение импульсов по нервным волокнам и нервно-мышечную передачу, обладает обезболивающим действием, активирует фолиевую кислоту и синтез нуклеиновых кислот, стимулирует пролиферацию клеток и кроветворение.

Нейротропные витамины группы В потенцируют лечебные (противовоспалительный и обезболивающий) эффекты диклофенака и ослабляют его нежелательное (ульцерогенное) действие. В результате комбинированный препарат Нейродикловит обладает мощным и многогранным лечебным действием — противовоспалительным, обезболивающим, нейропротекторным и метаболическим.

Уникальная особенность Нейродикловита — прицельное накопление в суставах. Поэтому этот препарат эффективно устраняет все клинические проявления синовита и артрита — боль, припухлость, гиперемию, гипертермию — и улучшает функцию пораженного сустава.

Диклофенак в составе Нейродикловита находится в виде минигранул, каждая из которых имеет собственную кишечнорастворимую оболочку. Гранулы диклофенака перемешаны с гранулами тиамина, пиридоксина, цианокобаламина и заключены в капсулу.

Кишечнорастворимая оболочка гранул диклофенака защищает желудок от раздражения и делает препарат безвредным для ЖКТ. Нейродикловит в отличие от обычного диклофенака не провоцирует гастропатию, эрозирование и язвообразование в желудке.

При назначении этого препарата не повышается риск возникновения желудочного кровотечения. Нейродикловит лишен и других нежелательных эффектов НПВП — он не провоцирует головную боль, головокружение, лейкопению, агранулоцитоз, задержку жидкости и интерстициальный нефрит.

Показания для назначения Нейродикловита: 

  • боль различного происхождения; артриты и артрозы любого происхождения:
  • ревматоидный артрит;
  • реактивные артриты;
  • остеоартроз;
  • заболевания мягких околосуставных тканей:
  • энтезопатии, бурситы, теносиновиты, лигаментиты;
  • дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника:
  • остеохондроз позвоночника;
  • спондилез, спондилоартроз;
  • спондилогенная дископатия;
  • грыжи межпозвонковых дисков с рефлекторным болевым мышечно-тоническим синдромом.

Кроме того, Нейродикловит применяется при таких заболеваниях периферической нервной системы как: 

  • полиневропатии;
  • невриты, невралгии;
  • радикулиты, плекситы, ганглиониты;
  • невропатия лицевого нерва;
  • невралгия тройничного нерва.

Противопоказания для назначения Нейродикловита:

  • повышенная чувствительность к компонентам препарата;
  • гастрит, гастродуоденит;
  • эрозивно-язвенное поражение ЖКТ;
  • желудочно-кишечное кровотечение;
  • геморрагические диатезы;
  • беременность;
  • детский возраст.

Нейродикловит назначают взрослым, в том числе в пожилом и старческом возрасте. Суточная доза Нейродикловита — 2—3 капсулы (в одной капсуле содержится 50 мг диклофенака). Препарат следует принимать после еды.

Глюкокортикостероиды при реактивном артрите

Глюкокортикостероиды назначают с целью купирования клинической и лабораторной активности реактивного артрита. Препарат выбора — преднизолон, который вводят по 150 мг внутривенно капельно ежедневно в течение 5—10 дней. В случае недостаточной эффективности преднизолона используют дипроспан (внутримышечно по 1,0 мл 1 раз в 10—15 дней).

Если курс внутримышечных инъекций дипроспана не купирует активность реактивного артрита, необходимо назначить преднизолон внутрь по 20—30 мг/сут коротким курсом (10—15 дней) с последующим постепенным снижением дозы до полной отмены препарата. Длительный прием преднизолона внутрь противопоказан при реактивном артрите, так как он способствует хронизации и прогрессированию заболевания.

При тяжелом течении реактивного артрита с высокой клинической и лабораторной активностью рекомендуется пульс-терапия метилпреднизолоном внутривенно капельно по 500—1000 мг в течение 3 дней подряд. Пульс-терапия эффективно купирует активность реактивного артрита и большинстве случаев хорошо переносится.

Для лечения реактивного артрита эффективны внутрисуставные и параартикулярные введения ГКС. В мелкие суставы вводят гидрокортизон по 25—50 мг, в средние и крупные суставы — дипроспан по 0,5—1,0 мл.

Плазмаферез при реактивном артрите

С целью купирования высокой клиниколабораторной активности ркактивного артрита используется плазмаферез, который позволяет удалить из организма провоспалительные цитокины, иммунные комплексы, аутоантитела, улучшает микроциркуляцию и повышает эффективность противовоспалительной терапии. На курс назначают 3—5 сеансов плазмафереза с промежутками между процедурами 1—2 дня. Плазмаферез выводит из организма иммуноглобулины и факторы гемокоагуляции, а поэтому противопоказан при гнойных процессах и повышенной кровоточивости.

Иммуносупрессивная терапия реактивного артрита

Базисная иммуносупрессивная терапия (сульфасалазин или цитостатики) показана при затяжном, рецидивирующем или хроническом течении реактивного артрита, при системных внесуставных проявлениях заболевания. Иммуно-супрессивную терапию следует назначать всем пациентам, так как это заболевание характеризуется склонностью к рецидивированию и хронизации.

Препарат выбора для лечения реактивного артрита — сульфасалазин. Препарат назначают внутрь в таблетках по 500 мг: в первые 3 мес — по 2 таблетки 3 раза в день (3000 мг/сут), затем дозу уменьшают до поддерживающей (1000—1500 мг/сут). Продолжительность лечения — 6—18 мес.

На фоне приема сульфасалазина возможно развитие лейкопении и нейтропении, а также лекарственного гепатита с синдромом холестаза. Поэтому при длительном приеме сульфасалазина необходим регулярный контроль периферической крови и маркеров печеночного цитолиза (амино-трансферазы) и холестаза (щелочная фосфатаза). В случае плохой переносимости или развития осложнений сульфасалазин следует отменить.

При неэффективности лечения сульфасалазином или плохой переносимости препарата назначаются цитостатики: метотрексат, азатиоприн, хлорамбуцил или циклофосфамид.

Метотрексат назначают внутрь в дозе 10—15 мг в неделю. Суточная доза азатиоприна для приема внутрь — 100—150 мг, хлорамбуцила — 4—6 мг. Циклофосфамид вводят внутримышечно или внутривенно по 200 мг 2—3 раза в неделю или назначают для приема внутрь в дозе 100—150 мг/сут.

Цитостатики — мощные иммунодепрессанты, но они опасны множеством побочных эффектов и осложнений. Все цитостатики угнетают костномозговое кроветворение: возможно развитие лейкопении и нейтропении вплоть до токсического агранулоцитоза, тромбоцитопении, апластической анемии. В случае гематологических осложнений цитостатики следует срочно отменить.

Будучи сильными иммунодепрессантами, цитостатики провоцируют различные инфекционные осложнения; большинство этих препаратов гепатотоксично. На фоне приема цитостатиков необходим регулярный контроль картины периферической крови (1 раз в неделю) и маркеров печеночного цитолиза (2 раза в месяц). Цитостатики строго противопоказаны при беременности, так как вызывают хромосомные аберрации и врожденные пороки развития.

Лечение реактивного артрита Димексидом

Лечение воспаления суставов ДимексидомМестное лечение синовитов и артритов включает компрессы с димексидом. 

Димексид (диметилсульфоксид) — раствор для наружного применения, обладающий противовоспалительным, противоотечным и обезболивающим действием. Димексид применяется также для транспорта других лекарств (НПВП, глюкокортикостероидов) внутрь суставов. 

Для лечения синовитов и артритов используют 50% димексид (препарат разводят водой, так как 100% димексид вызывает химический ожог кожи). Готовить раствор необходимо в резиновых перчатках, чтобы избежать химического ожога рук. Ни в коем случае нельзя втирать лекарство в кожу массажными движениями даже в разведенном виде.  

Для изготовления компресса необходимо взять бинт или марлю, сложить их в 6-8 слоев, затем обильно смочить 50% водным раствором Димексида. Компресс прикладывают к пятке так, чтобы его края на 1,5-2 см выходили за границы очага поражения. Сверху компресс накрывают полиэтиленовой пленкой и укутывают ногу теплой тканью либо надевают шерстяной носок. 
 
Держат компресс не более 30 минут, затем его снимают, обмывают ногу чистой теплой водой и насухо вытирают полотенцем. Делать компрессы с Димексидом можно 1-3 раза в день. Курс лечения составляет 10-14 дней.

Мази и гели при реактивном артрите

Мази и гели, содержащие НПВП, наносят на пораженные суставы и втирают до полного всасывания. Гели легче всасываются в суставы, а поэтому более эффективны по сравнению с мазями. Для лечения реактивного артрита используются такие мази и гели как: Индометациновая мазь, Ибупрофеновая мазь, Диклофенак, Фастум-гель, Вольтарен-гель, Финалгон, Финалгель и др.

Иногда применяется Гидрокортизоновая мазь. Гидрокортизон – синтетический аналог гормонов коры надпочечников. Он обладает выраженым противовоспалительным эффектом, снимает зуд и облегчает боль в месте действия. Гормональные препараты нежелательно применять у пациентов, имеющих в сопутствующей патологии узловые процессы: узловой зоб, полипы различной локализации и т.д. 

Длительность течения реактивного артрита

 
Во многих случаях реактивный артрит непродолжителен (от нескольких дней до нескольких недель), проходит самостоятельно, однако может стать и хроническим.

Варианты течения реактивного артрита:

  • острое (до 3 мес);
  • подострое (от 3 до 6 мес);
  • затяжное (от 6 мес до 1 года);
  • хроническое (более 1 года);
  • рецидивирующее.

Для реактивных артритов, спровоцированных острыми инфекционными заболеваниями (острые кишечные, носоглоточные, вирусные инфекции), характерно острое или подострое полностью обратимое течение продолжительностью от 1 до 6 мес.

Для реактивного артрита на фоне хронических мочеполовых инфекций характерны вялое, затяжное течение, склонность к рецидивированию и хронизации. Возможно прогрессирующее течение реактивного артрита с вовлечением новых суставов и постепенной генерализацией суставного синдрома; исход такого реактивного артрита — хронический ревматоидо-подобный полиартрит.

При остром или подостром течении реактивного артрита продолжительностью до 6 месяцев рентгенологические изменения в пораженных суставах отсутствуют. При затяжном течении реактивного артрита (более 6 мес) выявляется околосуставной эпифизарный остеопороз. При хроническом течении реактивного артрита на суставных поверхностях образуются ревматоидоподобные эрозии (узуры). Деструктивные изменения и анкилозы для реактивного артрита не характерны.

Упражнения при реактивном артрите и физиотерапия

Физиотерапия при РеА рекомендуется в период реконвалесценции, а в острый период на фоне высокой активности РеА она противопоказана. На пораженные суставы воздействуют ультразвуком или применяют фонофорез с противовоспалительными мазями. Эффективна электромагнитная терапия и лазеротерапия пораженных суставов.

Читать дальше:


Поиск: