Пиелонефрит у пожилых людей

Пиелонефрит у пожилыхПиелонефрит — это неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, протекающий преимущественно в чашечно-лоханочной системе почки и ее тубулоинтерстициальной зоне. 
 
Среди болезней почек пиелонефрит занимает первое место. По данным статистики, в мире ежегодно заболевают пиелонефритом в среднем 0,1% людей. Частота заболеваний почек в популяции пожилых и старых людей колеблется от 6 до 25%, а по секционным данным, она возрастает в среднем до 60%. В этом возрасте почти в 80% случаев пиелонефрит является причиной так называемой почечной смерти. 
 
Анализ частоты этой патологии почек по десятилетиям жизни (от 60 до 80 лет и старше) свидетельствует о прогрессирующем ее нарастании как у мужчин, так и у женщин — соответственно 12,6—25,6—36,4 и 19,4—22,4—29,6%. Такая динамика нарастания частоты пиелонефрита с увеличением возраста обусловлена увеличением числа факторов риска, способствующих возникновению этого заболевания.

Причины пиелонефрита у пожилых и людей старшего возраста

Причины пиелонефрита у пожилых людей связаны прежде всего с нарушениями уродинамики, вызванными различными сопутствующими заболеваниями, а также, с ослаблением иммунной защиты организма в старческом возрасте.

Основные причины пиелонефрита у пожилых:

  • нарушение почечной гемодинамики, обусловленное атеросклеротическим поражением сосудов либо артериолосклерозом при артериальной гипертензии;
  • заболевания мочевых и половых органов воспалительного характера (цистит, простатит, аднексит);
  • заболевания, снижающие общую сопротивляемость организма (сахарный диабет, подагра и др.);
  • нефротоксическое действие лекарственных препаратов, часто используемых при наличии комплексной соматической патологии;
  • нередко применяющиеся в урологической практике инструментальные методы исследования почек и мочевых путей (катетеризация, восходящая пиелография), а также хирургические вмешательства. 

Заболеваемость пиелонефритом по возрастам

 
Заболеваемость пиелонефритом имеет 3 возрастных пика, сцепленных с полом:
 
Первый пик возможного возникновения пиелонефрита приходится на раннее детство (до 3 лет). Распространенность пиелонефрита в детской популяции, по данным разных авторов, колеблется от 7,3% до 37,5—46,3% при уточнении диагнозов в нефрологических стационарах. Отмечается значительное преобладание среди больных пиелонефритом девочек над мальчиками, это соотношение составляет в среднем 8:1.
 
Второй пик заболеваемости пиелонефритом приходится на активный репродуктивный возраст (18— 30 лет). Распространенность заболевания в этой популяции составляет 0,08%. В этом возрасте женщины болеют пиелонефритом чаще, чем мужчины; соотношение составляет 7:1.
 
Третий пик заболеваемости приходится на пожилой и старческий возраст. Он характеризуется прогрессирующим увеличением числа заболевших мужчин. К 60-летнему возрасту соотношение болеющих пиелонефритом женщин и мужчин постепенно выравнивается.
 
После 45—50 лет происходит медленное снижение почечного плазмотока, гломерулярной фильтрации, канальцевой секреции, осмотического концентрирования мочи. Параллельно отмечается уменьшение кровоснабжения нефронов и функциональной способности их клеток. Причиной падения кровотока и гломерулярной фильтрации являются склеротические изменения в сосудах и постепенная инволюция клубочков.
 
С 80-летнего возраста мужчины болеют пиелонефритом чаще, чем женщины. Это связано с прогрессирующим снижением активности предстательной железы, уменьшением защищенности мочевых путей, в том числе и за счет падения секреции спермина, лизоцима и термостабильного низкомолекулярного антиинфекционного фактора. Также нарастает частота гипертрофических и опухолевых процессов в простате, ведущих к нарушению уродинамики.
 
Старческий пиелонефрит является основной проблемой гериатрических нефрологических клиник. Его частота постепенно нарастает у престарелых людей, достигая на десятом десятилетии жизни 45% у мужчин и 40% у женщин среди общего числа больных в стационарах.

Возбудители пиелонефрита у пожилых

 
Из множества факторов, обусловливающих развитие пиелонефрита, приоритетное значение имеют биологические свойства микроорганизмов, колонизирующих почечную ткань и вызывающих нарушения уродинамики.
 
Среди возбудителей пиелонефрита преобладает грамотрицательная микрофлора, которая высевается в среднем в 80% случаев. Esherichia coli является лидирующим микроорганизмом и обнаруживается примерно у 80% больных. На втором месте, по данным разных авторов, находятся Enterococcus spp. — 21%, Proteus mirabilis — 14—16%, Klebsiella pneumoniae — 12—15%. Возможны микробные ассоциации, которые встречаются примерно в 20% случаев, а также смена возбудителя в процессе течения заболевания и особенно при неадекватном лечении.
 
Бактериурию относят к важным факторам риска обострения пиелонефрита. Бактериальная загрязненность в области уретры способствует восходящему пути инфицирования преимущественно у детей и пожилых людей. В среднем истинная бактериурия, т.е. бактериурия, равная или превышающая 100 000 микроорганизмов в 1 мл мочи, выявляется у 20% женщин и мужчин в возрасте 65 лет. А у людей в возрасте 80 лет и старше эти цифры возрастают соответственно до 40—50 и 20—40%. Частота бессимптомной бактериурии увеличивается с возрастом и особенно часто встречается у пожилых людей.
 
Частота выделения определенных видов микроорганизмов у больных хроническим пиелонефритом пожилого и старческого возраста, по результатам бактериологических исследований, опубликованных в шести отечественных и зарубежных источниках литературы, составляет: E. coli — от 19 до 60%; Proteus spp. — от 7 до 36,6%; Klebsiella spp. — от 0,9—7%; Enterobacter spp. — от 2,9 до 9,5%; Serracia spp. — от 1,5 до 7,3% ; Citrobacter spp. — от 1,1 до 11%; Pseudomonas aeruginosa — от 3,5 до 23,7%; Staphylococcus spp. и Streptococcus spp. — от 7 до 34,8%.
 
Исследования продемонстрировали превалирование энтеробактерий среди уропатогенов, вызывающих пиелонефрит у больных старшей возрастной группы. У подавляющего большинства больных старшей возрастной группы обнаруживают истинную бактериурию: от 100 тыс. и более до 1 млн и более микробных тел в 1 мл мочи. Наиболее частый путь распространения инфекции на почки — урогенный, что обусловлено высоким уровнем поражения мочевых путей воспалительными и обструктивными процессами (уретрит, цистит, простатит, аденома предстательной железы, мочекаменная болезнь).

Антибиотикотерапия пиелонефрита у пожилых

 
Проводимая антибиотикотерапия у пожилых больных, длящаяся иногда годами (не только по поводу хронического пиелонефрита, но и при других хронических очагах инфекции) и не всегда адекватная (отсутствие на поликлиническом приеме бактериологического исследования мочи с определением чувствительности бактерий к антибиотикам, назначение антибиотиков без учета особенностей процессов всасывания, распределения, метаболизма и выведения препаратов в старческом возрасте), ведет к формированию антибиотикоустойчивости уропатогенов у больных этой категории.
 
Широкое использование антибиотиков как природного, так и синтетического происхождения привело к появлению полирезистентных госпитальных штаммов. По данным клиники НИИ урологии Минздрава РФ, 66,3% микроорганизмов, выделенных от урологических больных, являются полирезистентными. Антибиотики создают селективный фон для постепенного увеличения количества резистентных к ним штаммов микроорганизмов за счет сохранения природной резистентности и широко распространенных в природе механизмов обмена информацией. Антибиотики способствуют снижению естественных иммунобиологических сил макроорганизма, что приводит к созданию замкнутого круга в патогенезе инфекций, вызванных условно-патогенными бактериями.
 
Длительный анамнез хронического пиелонефрита у пожилых больных предполагает частые и продолжительные госпитализации с применением антибактериальной терапии и инвазивных (эндоскопических) диагностических и лечебных процедур. Само по себе пребывание в стационаре (даже по поводу другой патологии) увеличивает риск инфицирования, причем госпитальными штаммами.
 
K. Naber (1988) выявил зависимость бактериурии у лиц старше 65 лет от факта пребывания их в стационаре и от продолжительности госпитализации: 6—13% случаев бактериурии у пожилых, находящихся дома, и 34—50% — при длительной госпитализации. Приблизительно у 20% пожилых больных хроническим пиелонефритом происходит смена микрофлоры на фоне лечения — присоединение госпитальных штаммов, в основном синегнойной палочки.
 
Внедрение практически повсеместно в диагностическую практику эндоскопических методов привело к созданию «искусственных входных ворот» инфекции. Мочевая инфекция, обусловленная эндоскопическими операциями и катетеризацией мочевого пузыря, встречается более чем в 30% случаев всех госпитальных инфекций. Высокие технологии расширили ранее ограниченный контингент больных, подлежащих хирургическому лечению, что привело к увеличению количества пациентов с пониженной резистентностью.

Болезни, способствующие развитию пиелонефрита

 
Пиелонефрит может выявляться случайно на поздних стадиях болезни, гораздо чаще при появлении признаков уролитиаза, гипертонической болезни, хронической почечной недостаточности. У людей пожилого возраста это нередко гипертонический ангионефросклероз и атеросклеротические поражения магистральных и внутрипочечных сосудов. По данным И. А. Борисова и соавт., сочетание ангионефросклероза с пиелонефритом является частой патологией в гериатрической урологии. Важное значение имеет возрастное снижение эластических свойств тканей урогенитального тракта, что приводит к появлению дискинезий и расстройствам уродинамики.
 
Кроме того, к развитию пиелонефрита приводят различные опухолевые процессы урогенитальной сферы: злокачественная и доброкачественная гиперплазия предстательной железы у мужчин, опухоли матки и придатков у женщин. Сочетание пиелонефрита с этими заболеваниями отмечалось у трети больных в возрасте от 60 до 70 лет, половины больных от 80 до 90 лет и у трех четвертей больных от 90 до 100 лет.
 
Сочетание пиелонефрита с опухолевыми процессами наиболее часто наблюдалось в возрасте от 60 до 70 лет как у мужчин, так и у женщин (46 и 42% соответственно); наличие конкрементов (сочетание пиелонефрита с мочекаменной болезнью) чаще всего регистрировалось у мужчин от 70 до 80 лет и у женщин от 80 до 90 лет.
 
На фоне хронической или острой задержки мочи у пожилых больных пиелонефрит протекает с развитием почечной недостаточности, причем доля пиелонефрита среди причин хронической почечной недостаточности у пожилых больных составляет 71,1%. У женщин хроническая почечная недостаточность с увеличением продолжительности жизни уменьшается с 30—35% в возрасте от 60 до 70 лет до 10% в 80—90 лет, а у мужчин — увеличивается с 50% в возрасте от 60 до 70 лет до 78% от 80 до 90 лет, что связано с развитием аденомы предстательной железы. У больных, страдающих сахарным диабетом и подагрой, пиелонефрит встречается в 5 раз чаще, чем у лиц, не имеющих этой патологии.
 
К факторам, ведущим к уменьшению тока мочи, относятся гиподинамия, запор (сдавление каловыми массами), дегидратация. У пожилых женщин имеет значение опущение стенок влагалища, выпадение матки. Атрофические изменения в совокупности с гормональной перестройкой организма в менопаузе приводят к развитию старческих вагинитов, сопровождающихся изменением pH влагалища и количественным, а также качественным сдвигом в структуре его микробного пейзажа. Снижение локальной резистентности урогенитального тракта у пожилых больных связано с потерей функций эпителиальными клетками, уменьшением выработки слизи.
 
Среди причин развития инфекционно-воспалительных процессов, в том числе пиелонефритов, у лиц пожилого возраста большое значение придают старческому иммунодефициту. Возрастная инволюция тимуса сопровождается изменениями функциональной активности Т-лимфоцитов, обычно без изменения их количества в периферической крови. Увеличиваются активность и число клеток-супрессоров, уменьшаются количество и активность клеток-хелперов, что приводит к дисбалансу клеточного иммунитета.
 
Процесс старения сопровождается уменьшением количества иммуноглобулинов классов G, A и M, абсолютного количества Т-лимфоцитов и их функциональной активности при сохранении относительного их количества и снижении метаболической активности фагоцитов. В возрасте старше 60 лет наблюдается возрастание активности короткоживущих супрессорных лимфоцитов и простагландинсинтезирующих клеток (вероятно, как защитный механизм против аутоагрессии), но у лиц старше 75 лет супрессорная активность клеток несколько снижается.
 
Пиелонефрит в пожилом и старческом возрасте отличается тяжелым и атипичным течением, зависит от другого «болезненного окружения», среди которого он протекает, характеризуется наклонностью к переходу в гнойные осложнения даже при невысокой температуре тела и отсутствии лейкоцитоза, особенно на фоне антибактериальной терапии. Лишь у половины больных пожилого и старческого возраста пиелонефрит протекал типично, т. е. клинические проявления и лабораторные данные сразу позволяли установить наличие инфекционного процесса и его локализацию.
 
Серьезным осложнением пиелонефрита у пожилых больных является уросепсис и бактериотоксический шок, риск развития которых возрастает после 60 лет. По данным ряда исследований, частота гнойных форм пиелонефрита у пожилых мужчин составила 23,3%, у женщин — 15,9%. Наибольшая частота гнойных форм приходилась на седьмое и восьмое десятилетия жизни; при этом, как правило, у мужчин пиелонефрит сочетался с опухолями мочевой системы и мочекаменной болезнью, а у женщин — с мочекаменной болезнью и сахарным диабетом.
 
Появление в этиологической структуре пиелонефритов (в том числе и старческих) условно-патогенной полирезистентной и госпитальной микрофлоры диктует необходимость более рационального подхода к антибиотикотерапии инфекций мочевого тракта, которая должна основываться на динамическом наблюдении за ее чувствительностью к антибиотикам и проводиться не только в активной фазе болезни, но и в период ремиссии. При этом необходимо учитывать, что длительная антибиотикотерапия может оказывать неблагоприятное влияние на естественные защитные силы организма (снижение выработки антител, фагоцитоза, трансформации лейкоцитов), которые в пожилом возрасте уже значительно угнетены.
 
Читать дальше:

Поиск: