Пиелонефрит у детей: симптомы, анализы, антибиотики

Пиелонефриту ребенкаПиелонефрит у детей - это неспецифическое микробно-воспалительное заболевание чашечно-лоханочной системы и тубулоинтерстициальной ткани почек с преимущественным поражением тубулоинтерстиция.
 
Распространенность пиелонефрита в детской популяции, по данным разных авторов, колеблется от 7,3% до 37,5—46,3% при уточнении диагнозов в нефрологических стационарах. 
 
Отмечается значительное преобладание среди больных пиелонефритом девочек над мальчиками, это соотношение составляет в среднем 8:1. Путь проникновения инфекции в почки в детском возрасте практически всегда урогенный.
 
В большинстве случаев (50-70%) заболевание начинается в раннем детстве, в дальнейшем может быть стойкая ремиссия. При первичной диагностике пиелонефрита в период новорожденности рецидивы заболевания - в 25 % случаев. До возраста 3-мес ИМС и пиелонефрит диагностируются чаще у мальчиков, поскольку, у них чаще наблюдаются аномалии органов мочевой системы (ОМС); в более старше возрасте - у девочек (2%). В возрасте 1 год пиелонефрит в 4 раза чаще у девочек, чем у мальчиков; к 3-м годам у девочек в 10 раз чаще.
 
Среди госпитализируемых лихорадящих детей грудного и раннего возраста инфекции мочевой системы (ИМС) обнаруживаются у 10-15%; среди тяжелых бактериальных инфекций в этом возрасте инфекция мочевых путей - самая частая. Среди причин терминальной хронической почечной недостаточности хронический пиелонефрит занимает 3-е место после пороков развития органов мочевой системы (ОМС) и гломерулонефрита; у 3% взрослого населения, по данным аутопсии частота характерных для пиелонефрита изменений - 15% случаев. 

Пиелонефрит у детей - Коды МКБ X

  • N10 - Острый тубулоинтерстициальный нефрит
  • N11 - Хронический тубулоинтерстициальный нефрит
  • N11.1 - Хронический обструктивный пиелонефрит
  • N11.9 - Хронический тубулоинтерстициальный нефрит неуточненный
  • N12 - Тубулоинтерстициальный нефрит, не уточненный как острый или хронический
  • N39.0 - Инфекция мочевых путей без установленной локализации
  • Р39.3 - Инфекция мочевых путей новорожденного
Причины пиелонефрита у детей
 
Условия, предрасполагающие к развитию пиелонефрита: 
  • наследственная предрасположенность; 
  • дизэмбриогенез в почке, незрелость нефронов, создающих ишемические очаги;
  • метаболические нарущения (при первичных и вторичных тубулопатиях с измененим рН мочи и кристаллурией, часто как следствие энзимопатий), создающие благоприятные условия для фиксации микроорганизмов в почечной ткани. 
Предрасполагающие к пиелонефриту условия у детей раннего возраста: 
  • врожденные аномалии органов мочевыделительной системы; 
  • ранний переход на смешанное или искусственное вскармливание; 
  • частые заболевания раннего возраста: внутричерепная родовая травма, дистрофия, рахит, атопический диатез;
  • заболевания других органов, ведущие к нарушению уродинамики и расстройству гемодинамики почек. 
Ведущие факторы риска развития пиелонефрита у детей: 
  • дети в возрасте первых 2 лет жизни; 
  • аномалии ОМС, урогенитальной области - органические нарушения пассажа мочи;
  • нейрогенная дисфункция мочевого пузыря (НДМП): редкие или частые мочеиспускания, неудержание мочи - функциональные нарушения пассажа мочи; 
  • нарушения состава самой мочи (пример, сахарный диабет, тубулопатии); 
  • запор; глистная инвазия; воспалительные заболевания наружных половых органов (вульвовагинит, баланит, баланопостит); трансуретральные медицинские манипуляции (катетеризация мочевого пузыря); мастурбация, ранняя половая жизнь;
  •  холодовой фактор - происходит спазм мышц и нарушение гемодинамики почки. 

В младшем возрасте, особенно в 4-5 мес, повышена частота острых респираторных инфекций, этот возраст совпадает с началом проведения профилактических прививок и переходом на искусственное вскармливание, это обуславливает повышенную восприимчивость мочевыделительной системы к микробным агентам.

Пути инфицирования у детей

 
Восходящий путь инфицирования - наиболее частый. Анатомические особенности обуславливают большую частоту ИМС и пиелонефрита у девочек. Резервуаром уропатогенных бактерий являются прямая кишка, промежность, нижние отделы мочевыводящих путей. После преодоления бактериями везикоуретерального барьера происходит их быстрое размножение с выделением эндотоксинов. В ответ - активация местного иммунитета макроорганизма (макрофаги, лимфоциты, клетки эндотелия) с выработкой воспалительных цитокинов (ИЛ 1, ИЛ 2, ИЛ 6, фактора некроза опухоли), лизосомальных ферментов, медиаторов воспаления; активацией перекисного окисления липидов, что приводит к повреждению почечной ткани, в первую очередь, канальцев.
 
Гематогенный путь развития пиелонефрита встречается преимущественно при развитии септицемии в период новорожденности и в первые месяцы жизни, особенно при наличии иммунных дефектов; этот путь также встречается при инфицировании Actinomyces species, Brucella spp., Mycobacterium tuberculosis.
 
Лимфогенный путь менее значим, возможен при наличии поврежденной слизистой мочевых путей, признается не всеми нефрологами; существует гипотеза о лимфогенной миграции микроорганизмов из кишечника. 

Симптомы пиелонефрита у детей

 
Симптомы пиелонефрита делят на:
  • общие типичные симптомы тяжелого инфекционного процесса с выраженной интоксикацией;
  • симптомы местного характера (при уриногенном пути инфицирования могут сначала быть эти симптомы).
Общие симптомы с интоксикацией: 
  • преимущественно фебрильная температура без катаральных явлений или субфебрилитет, вялость, утомляемость, головная боль, снижение аппетита до анорексии;
  • рвота, боли в животе, поясничной области, патогномоничен симптом поколачивания с одной или с обеих сторон;
  • бледность, землистый оттенок лица;
  • изменения со стороны крови (нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ);
  • при нарушении функции почек артериальная гипертензия, анемия, остеодистрофия. 
Симптомы местного характера:
  •  часто незначительная дизурия, в том числе энурез (симптомы вариантов ИМС, которые могут быть одновременно с пиелонефритом или ему предшествовать);
  • при нарушении функции почек никтурия, полиурия и олигурия в конечной стадии;
  • изменения со стороны мочи. 
Клиника пиелонефрита зависит от возраста ребенка, общего предшествующего состояния, путей инфицирования.  

Симптомы пиелонефрита у новорожденных и грудничков 

 
Пиелонефриту новорожденных и грудных детей характеризуется малоспецифичной клинической картиной и общими симптомами интоксикации. Среди них следует выделить следующие симптомы: 
  • лихорадка или гипотермия (чаще у недоношенных и при гипотрофии) - может быть и единственным симптомом ИМС у новорожденных и детей раннего возраста;
  • бледность или мраморность кожи, вялость, рвота и срыгивание, снижение аппетита, недостаточная прибавка массы тела или ее потеря;
  • симптомы могут сохраняться длительно, в динамике возможен субфебрилитет;
  • эквивалентом дизурии у детей первого года жизни могут быть беспокойство или плач во время и после мочеиспускания, покраснение лица, кряхтенье, мочеиспускание малыми порциями, слабость или прерывистость струи мочи; дизурия в виде учащенных и болезненных мочеиспусканий не характерна для детей младше 1,5-2 лет и обычно отсутствует у них при пиелонефрите;
  • альтернатива симптома поколачивания у маленьких детей - надавливать пальцем между основанием 12-го ребра и позвоночника. 
Примерно у 60 % детей грудного возраста регистрируется нарушение функции почек. Развивается гиперазотемия, что связано с гиперкатаболизмом собственных тканей вследствие интоксикационного процесса; это подтверждается повышением мочевины крови, а повышение креатинина со снижением клубочковой фильтрации - это основные критерии функции почек.

Симптомы пиелонефрита у детей от 1,5-2 лет

 
У детей более старшего возраста основные симптомы пиелонефрита представлены в виде нижеследующих симптомов: 
  • фебрильная лихорадка, чаще кратковременно, симптомы интоксикации, затем возможен длительный субфебриллитет без катаральных явлений; 
  • рвота, диарея (редко), боли в животе и/или области поясницы, положительный симптом поколачивания (этот симптом может быть отрицательным при отсутствии расположения почки в типичном месте [дистопия, нефроптоз], тогда боли могут быть в мезо- или гипогастрии); 
  • резкий запах мочи, дизурия - это симптомы других вариантов ИМС, они иногда способствуют диагностике пиелонефрита, например, фебрильная лихорадка с дизурией). 
Необходимо предполагать ИМС у каждого ребенка с непонятным недомоганием и исследовать мочу у всех детей с лихорадкой. В любом возрасте при ИМС являются критериями диагностики пиелонефрита наличие фебрильной лихорадки, варианты положительного симптома поколачивания и/или признаки нарушения функции почек. 

Разновидности пиелонефрита у детей

 
1-й вариант - в виде болей в животе, протекает под маской заболеваний желудочно-кишечного тракта (гастрита, гастродуоденита или глистной инвазии), особенно когда боли нетипичной локализации.
 
2-й вариант - периодическое повышение температуры без катаральных явлений (может быть при пузырно-мочеточниковом рефлюксе (ПМР), часто протекает под маской ОРВИ).
 
3-й вариант - редко может иметь латентное течение, когда при отсутствии манифестных симптомов имеются симптомы хронической интоксикации, диагностируется при полном клиническом обследовании.
 
Формы пиелонефрита у детей:
  • первичный пиелонефрит - если нет изменений, способных вызвать стаз мочи;
  • вторичный - на фоне различных причин нарушения уродинамики; микрообструкции могут наблюдаться и при дисметаболических нефропатиях;
  • хроническое течение - сохранение симптомов болезни более 6 месяцев или наличие в этот период не менее 2 рецидивов. 
Таблица 1. Наиболее распространенная классификация пиелонефрита у детей
 
Формы Течение Активность Функции почек

 

1.Первичный (необструктивный)

1.Острый

1.Активная стадия

2.Период    обратного развития

3.Полная    клинико-лабораторная ремиссия

1.Сохраненная функция почек

2.Нарушение функции почек

 

2.Вторичный (обструктивный)

2.Хронический

а)рецидивирующий

б)латентный

1.Активная стадия

2.Частичная клинико-лабораторная ремиссия

3.Полная клинико-лабораторная ремиссия

1 .Сохраненная функция почек

2.Нарушение    функции почек

3.Хроническая почечная недостаточность

 
 Возбудители пиелонефрита у детей
 
В настоящее время среди возбудителей у детей преобладает грам-отрицательная флора, при этом около 90% приходится на инфицирование бактериями Escherichia coli. Среди других возбудителей инфекций мочевой системы (ИМС) выделяют Proteus mirabilis (у мальчиков - около 30%), Klebsiella spp. (преимущественно у детей раннего возраста), Enterobacter spp. и Pseudomonas spp. - обнаруживаются менее, чем в 2% случаев. Выделяют также внутрибольничные инфекции штаммами Klebsiella, Serratia и Pseudomonas spp.
 
Грамположительные микроорганизмы представлены, в основном, энтерококками и стафилококками (5-7%). У новорожденных детей относительно частой причиной ИМС являются стрептококки групп А и В. В последнее время отмечен рост выявления Staphylococcus saprophyticus, хотя его роль остается спорной.
 
В настоящее время более половины штаммов Escherichia coli при ИМС у детей приобрели устойчивость к амоксициллину, однако сохраняют чувствительность к амоксициллину/клавуланату.
 
Пиелонефрит в большинстве случаев вызывается одним уропатогеном, но при частых рецидивах и на фоне пороков развития ОМС выявляются микробные ассоциации до 62% случаев. Внутриутробные вирусные инфекции рассматриваются как фактор, способствующий присоединению бактериальной инфекции.
 
Развитие пиелонефрита может быть обусловлено урогенитальным хламидиозом, уреаплазмозом, микоплазмозом, особенно у детей с неспецифическими воспалительными заболеваниями наружных половых органов. У детей с иммунодефицитными состояниями (недоношенных, с гипотрофией, внутриутробным инфицированием, пороками развития, длительное время получавших иммуносупрессивную терапию) характерны ассоциации бактерий с грибами.
 
При гематогенном пути инфицирования регистрируются Actinomyces species, Brucella spp., Mycobacterium tuberculosis. Микробы проникают в капиллярную сеть, оттуда в интерстициальную ткань, где и возникают воспалительные очаги.
 
Ведущими моментами в развитии пиелонефрита со стороны макроорганизма являются: анатомо-физиологические особенности органов мочевой системы (ОМС) и состояние иммунитета ребенка. Для развития воспаления кроме бактериального обсеменения необходимо изменение общего состояния организма ребенка, изменение реактивности почечной ткани. Приоритетное значение имеют биологические свойства микроорганизмов, колонизирующих почечную ткань, и нарушения уродинамики у ребенка (обструктивная уропатия, ПМР, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря). 

Диагностика пиелонефрита у детей

 
Проводят полный объективный осмотр, оценивают физическое развитие ребенка, обращают внимание на температуру тела, цвет кожных покровов и слизистых, наличие/отсутствие отеков, состояние лимфатических узлов (особенно паховых), данные о легочно-сердечной деятельности, значения артериального давления, пальпация брюшной полости, особенно почек, мочеточниковых точек, определяют симптом поколачивания с обеих сторон, ежедневно уточняют информацию о диурезе, физиологических отправлениях.
 
Скрининг. У детей в период лихорадки с наличием и отсутствием симптомов поражения верхних дыхательных путей показано проведение общего анализа мочи (ОАМ). Всем детям на 1 году жизни показано проведение УЗИ почек и мочевого пузыря.

Анализ мочи на пиелонефрит у ребенка 

 
Основные лабораторные критерии пиелонефрита 
  • лейкоцитурия (в клиническом ОАМ и/или количественных методах);
  • бактериурия (бактериологическое исследование мочи); 
  • незначительная протеинурия; 
  • возможно нарушение процесса концентрирования мочи, особенно в острый период; 
  • нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ (более 20 мм/ч);
  • высокий уровень СРБ и прокальцитонина (помогает в диагностике при отсутствии типичных признаков воспаления). 
Патогномоничны лейкоцитурия и бактериурия; проводят клинический анализ мочи с подсчетом количества лейкоцитов (табл. 2).
 
Таблица 2. Количественные мочевые пробы, оценка проб 
 
Проба

Лейкоциты

абс. число

Эритроциты

абс. число

Цилиндры

абс. число

Проба Аддиса-Каковского

Моча собирается в течение суток, оценивается экскреция за сутки.

До 2 000 000

До 1 000 000

До 50 000

Проба Амбурже

Моча собирается в течение 3 ч, оценивают экскрецию за 1 мин.

До 2 000

До 1 000

До 20

Проба Нечипоренко

Порция утренней мочи, полученная из средней струи, оценивается секреция в / мл.

Девочки до 4000

Мальчики до 2000

До 1 000

-

 
Критерии лейкоцитурии тест-полосками - более 25 в 1 мкл с положительным тестом на нитриты; микроскопически более 10 в п/зрения.
 
В общем анализе мочи (ОАМ) при пиелонефрите может иметь диагностическое значение:
  • глюкозурия (признак тубулопатии, острого или хронического нарушения тубулярных функций почек);
  • кристаллурия считается нормальной при нестойких изменениях до (++);
  • удельный вес мочи - признак тубулярных функций почек, норма > 1018 - 1020 у детей старшего возраста, > 1015 - у грудных детей, > 1010 - у новорожденных; снижение (изо-гипостенурия) может быть при почечной недостаточности;
  • белок в моче в норме не обнаруживается, при пиелонефрите протеинурия незначительная, как правило, < 1 г/сут; 
  • гематурия при пиелонефрите редко, нормативы в зависимости от метода: тест-полосками гематурия > 5 эритроцитов/мкл, микроскопически > 3 в поле зрения нецентрифугированной мочи или наличие > 5 эритроцитов в п/зрения при х40-микроскопии центрифугированной мочи;
  • аскорбиновая кислота особенно в значительном количестве уменьшает окрашивание тестовых полей и искажает результаты глюкозы, крови, билирубина, уробилиногена, нитритов; тест может быть проведен повторно не ранее, чем через 10 часов после последнего приема витамина С (лекарственные препараты, фрукты, овощи). 
Если невозможно исследовать мочу в течение ближайшего часа, образцы мочи должны храниться в холодильнике!
 
Важна уроцитограмма (селективность лейкоцитурии): при пиелонефрите нейтрофильная лейкоцитурия > 90%; дополнительно микроскопически исключают мицелий грибов.
 
Выделение культуры из мочи. При выделении микроорганизма в монокультуре из средней порции мочи в титре > 105 КОЕ/мл возбудитель может считаться этиологически значимым. Доказано, что для выделения культуры моча может быть собрана при свободном мочеиспускании в чистую емкость после тщательного туалета промежности.
 
Недостатком метода свободного мочеиспускания является высокий риск контаминации, особенно у детей первых месяцев жизни. Типичными контаминантами считаются незолотистый стафилококк, зеленящий стрептококк, микрококки, коринебактерии и лактобациллы.
 
Патогенный потенциал уропатогенов оценивают в соответствии с классификацией: 
  • Первичные возбудители ИМС (группа I): E. coli изолируют в большинстве случаев.
  • Вторичные возбудители ИМП (группа II): патогенные свойства преимущественно на фоне других инфекций, ослаблении иммунитета, после инвазивных диагностических и лечебных процедур: Enterobacter spp., Klebsiella spp., P. mirabilis, P. Aeruginosa до 10%; группы бактерий редко встречаются, но поражают преимущественно детей: P. vulgaris, S. aureus, Citrobacter spp., Morganella spp., Serratia spp. < 1%, C. urealyticum, Haemophilus spp. и S. Pneumoniae < 0,1%).
  • Сомнительные возбудители ИМП (группа III): клинически значимые ИМП очень редко. 
Диагностически значимый титр уропатогенов представлен в таблице 3.
 
Таблица 3. Интерпретация результатов бактериологического анализа мочи
 
Способ взятия мочи Наличие симптомов ИМС Обнаружение патогенных бактерий,группа Диагностически значимый титр (КОЕ/мл)
Сбор средней порции при свободном мочеиспускании + I

>102 в монокультуре,

>103 в смешанной культуре

II

>103 (муж.), >104 (жен) в монокультуре

>105 в смешанной культуре

III >105
- I-III >105
Цистоскопия, катетеризация +/- I-III >102
 

Другие диагностические методы 

 
При необходимости для диагностики пиелонефрита у детей применяют такие обследования как:
  • электрокардиограмма (ЭКГ);
  • профиль артериального давления;
  • биохимическое исследование крови: СРБ / прокальцитонин, мочевина, креатинин;
  • клиренс эндогенного креатинина или расчет СКФ по Шварцу;
  • проба по Зимницкому (Рейзельмана у детей младшего возраста) + суточная протеинурия;
  • количественные мочевые пробы (по Нечипоренко) с выполнением уроцитограммы;
  • двухстаканная проба мочи.

Дополнительные методы обследования:

Учет ритма и объема спонтанных мочеиспусканий - для исключения собирательного понятия нарушения уродинамики «нейрогенный мочевой пузырь» с обязательными осмотрами уролога, невролога; интерпретация остаточной мочи (проводится неоднократно): у детей любого возраста норма 0-5 мл, пограничные значения 5-20 мл, при повторных измерениях 20 мл и более - патология; при гипорефлекторном мочевом пузыре основной признак - менее 3 мочеиспусканий в сутки, увеличение остаточной мочи; при гиперактивном мочевом пузыре - императивные желания опорожнить мочевой пузырь, которые невозможно отложить при отсутствии подтвержденной ИМС или другой органической патологии мочевого пузыря.

УЗИ - наиболее доступный метод; проводят УЗИ почек при наполненном мочевом пузыре и после микции, в том числе для уточнения остаточной мочи.

Микционная цистоуретерография - для определения ПМР и его степени; для выявления урологических причин вторичного пиелонефрита. Показания к проведению: 1). все дети до 2 лет после фебрильной ИМС при наличии патологии УЗИ - в стадию ремиссии, 2). рецидивирующее течение ИМС.

Динамическая нефросцинтиграфия (возможно с микционной пробой) - проводится радиофармпрепаратом 99мТс-Технемаг для выявления ПМР, исследование с микционной пробой выполняется у детей, которые могут контролировать процесс мочеиспускания.

Статическая нефросцинтиграфия - проводят радиофармпрепаратом ДМСК для выявления очагов нефроросклероза, через 6 месяцев после острого эпизода ИМС.

Экскреторная урография - вспомогательная методика для выявления обструкции, аномалии развития органов мочевой системы (после исключения ПМР). В настоящее время показания для урографии ограничены. Длительное время урография была единственным методом диагностики аномалий МВС, но УЗИ выявляет многие аномалии менее инвазивно и дешевле. При пиелонефрите по данным урографии можно выявить: понижение тонуса ЧЛС и мочеточников, пиело-тубулярный рефлюкс, сглаженность форниксов, нерезкое огрубение рисунка, стертость рисунка сосочков, деформацию, сужение) шеек чашечек, а на поздних этапах пиелонефрита - грубая деформация ЧЛС, уменьшение размеров пораженной почки или ее отдельных сегментов (картина сморщенной почки).

Консультация детского гинеколога или андролога необходима, если причиной дизурии и лейкоцитурии является локальное воспаление гениталий - вульвит или баланит. К развитию ИМС может предрасполагать наличие фимоза. 

Лечение пиелонефрита у детей

 
Основные принципы терапии пиелонефрита у детей: купирование острого воспалительного процесса, профилактика рецидивирующего течения инфекции.
 
Особенностями назначения антибактериальных препаратов (табл..4) являются:
  • ориентация на чувствительность микроорганизмов;
  • уменьшение дозы антибактериального препарата в зависимости от клиренса креатинина;
  • своевременное выявление и коррекция нарушений уродинамики;
  • длительная антимикробная профилактика при ПМР и рецидивирующей ИМС;
  • контроль функциональной способности кишечника.

Антибиотики при пиелонефрите у ребенка

 
Таблица 4. Антибактериальные препараты, применяемые для лечения пиелонефрита у амбулаторных больных
 
Препарат (МНН) Суточная доза** Кратность приема (per os)
Амоксициллин + клавулановая кислота 50 мг/кг/сут (по амоксициллину) 3 раза в день
Цефиксим 8 мг/кг/сут 1 раз в день
Цефуроксим аксетил 50-75 мг/кг/сут 2 раза в день
Цефтибутен 9 мг/кг/сут 1 раз в день
Ко-тримоксазол 10мг/кг/суг (но сульфамегаксозолу 2-4 раза в день
Фуразидин 3-5 мг/кг /сут 3-4 раза в день
 
**При снижении клиренса креатинина менее 50 мл/мин доза препарата уменьшается вдвое!
 
У госпитализированных больных, особенно грудного возраста, когда трудно дать препарат внутрь, антибактериальную терапию начинают парентерально в первые трое суток (табл. 5) с последующим переходом на пероральный прием. При отсутствии выраженной интоксикации и сохранной способности ребенка получать препарат через рот возможен пероральный прием с первых суток.
 
Таблица 5. Антибактериальные препараты для парентерального применения
 
Препарат Суточная доза** Кратность приема
Амоксициллин + клавулановая кислота 90 мг/кг/сут 3 раза в день
Цефтриаксон 50-80 мг/кг/сут 1 раз в день
Цефотаксим 150 мг/кг/сут 4 раза в день
Цефазолин 50 мг/кг/сут 3 раза в день
 
**При клубочковой фильтрации менее 50 мл/мин доза препарата уменьшается вдвое!
 
Как препараты резерва могут быть использованы аминогликозиды (амикацин 20 мг/кг/сут 1 раз в день, тобрамицин 5 мг/кг/сут 3 раза в день, гентамицин 5-7,5 мг/кг/сут 3 раза в день), карбапенемы. При псевдомонадной инфекции - тикарциллин/клавуланат (250 мг/кг/сут) или цефтазидим (100 мг/кг/сут) + тобрамицин (6 мг/кг/сут), в особо рефрактерных случаях - фторхинолоны с разрешения Локального этического комитета медицинской организации, при наличии информированного согласия родителей / законных представителей и ребенка в возрасте старше 14 лет [8].
 
Эффективность лечения оценивают через 24-48 часов по клиническим признакам и результатам исследования мочи. При неэффективности лечения следует заподозрить анатомические дефекты или абсцесс почки.
 
Антибактериальная терапия в течение 7-10 дней обычно ликвидирует инфекцию, независимо от ее локализации, при более длительных курсах вырабатывается устойчивость флоры. 

Профилактика пиелонефрита у детей

 
Профилактика (первичная): регулярное опорожнение мочевого пузыря и кишечника, достаточное потребление жидкости, тщательная гигиена наружных половых органов.
 
Показания к проведению профилактического лечения: наличие ПМР 2-5 ст.; тяжелые аномалии развития МВС до хирургической коррекции. Длительность профилактики -индивидуально, обычно не менее 6 месяцев (табл. 6).
 
Таблица 6. Препараты для длительной антимикробной профилактики
 
Препарат Суточная лоза Кратность приема
Фуразидин 1 мг/кг Однократно на ночь
Ко-тримоксазол 2 мг/кг (по сульфаметоксазолу) Однократно на ночь
Амоксициллин + клавулановая кислота 10 мг/кг Однократно на ночь
 
Дополнительно, в отдельных случаях, может быть использована фитотерапия с бактерицидным действием. 

Осложнения пиелонефрита у детей

 
В основе развития осложнений пиелонефрита - нарушение кровообращения в области почечных сосочков, что ведет к ишемии, развитием некроза, острой почечной недостаточности; клинически это лихорадка и боль (апостематозный нефрит, карбункул почки, паранефрит) или макрогематурия (некроз почечных сосочков). 
 
В диагностике пиелонефрита обязательна оценка функции почек. Определяют биохимические результаты мочевины и креатинина крови, проводят расчет клубочковой фильтрации по Шварцу и/или измеряют клиренс эндогенного креатинина, оценивают тубулярные функции почек в пробе Зимницкого, суточную экскрецию белка, глюкозы. 

Диспансерное наблюдение детей и реабилитация

 
В первые 3 мес. наблюдения при остром пиелонефрите и после обострения хронического общий анализ мочи (ОАМ) - 1 раз в 10 дней, в течение 1-3-х месяцев - ежемесячно, далее - 1 раз в 3 мес.
 
Посев мочи проводится при появлении лейкоцитурии и/или при немотивированных подъемах температуры без катаральных явлений.
 
Проба мочи по Зимницкому, определение уровня креатинина крови проводят 1 раз в год.
 
Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря - 1 раз в год.
 
Повторное инструментальное обследование проводят 1 раз в 1-2 года при хроническом пиелонефрите с частыми обострениями и установленным ПМР.
 
Вакцинация в рамках Национального календаря прививок в период ремиссии пиелонефрита. 

 

Прогноз при пиелонефрите

 
Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения, пиелонефрит относится к группе тубулоинтерстициальных нефритов, это фактически тубулоинтерстициальный нефрит инфекционного генеза с возможным вышеуказанным очаговым поражением. Подобное объединение основано на общности морфологических изменений с преимущественным поражением канальцев и интерстиция.
 
Очаговость поражения почек при пиелонефрите, чередование интактных зон и участков, измененных воспалительным процессом с возможной различной степенью поражения почек, является характерной особенностью, отличающей пиелонефрит от гломерулонефрита; при гломерулонефрите диффузное поражение паренхимы обеих почек.
 
Очаговое сморщивание почек обнаруживается у 10-20 % пациентов, перенесших пиелонефрит, особенно при рецидивах инфекции и наличии ПМР. Более активная диагностика и лечение в раннем возрасте снижают риск прогрессирования до стадии хронической почечной недостаточности, артериальная гипертензия развивается у 10 % детей с пиелонефритом и рефлюкс-нефропатией. 
 

Терминология инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочевой системы

 
Инфекция мочевой системы (ИМС) - рост бактерий в мочевом тракте без указания уровня поражения органов мочевой системы (ОМС); объединяет все инфекционно-воспалительные заболевания ОМС и включает пиелонефрит, цистит, уретрит, асимптоматическую бактериурию; диагноз ИМС возможен на начальных этапах обследования.
 
Фебрильная ИМС (температура тела > 38°) - как правило, признак пиелонефрита или его осложнений.
 
Острый пиелонефрит - воспалительное заболевание почечной паренхимы и лоханки, возникшее вследствие бактериальной инфекции.
 
Хронический пиелонефрит - повреждение почек, проявляющееся рубцовыми изменениями (фиброзом) и деформацией ЧЛС, в результате повторных ИМС, как правило, на фоне анатомических аномалий мочевыводящего тракта или обструкции, которые подтверждаются визуализирующими методами диагностики.
 
Асимптоматическая бактериурия - бактериурия > 105 колоний-образующих единиц (КОЕ) в 1 мл мочи, обнаруженная без каких-либо жалоб и клинических симптомов заболевания мочевой системы.
 
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) - ретроградный ток мочи из мочевого пузыря в мочеточник.
 
Рефлюкс-нефропатия - фокальный или диффузный склероз почечной паренхимы; первопричина которого - ПМР, приводящий к внутрипочечному рефлюксу, повторным атакам пиелонефрита и рубцовыми изменениями (склерозированию) почечной ткани.
 
Уросепсис - генерализованное неспецифическое инфекционное заболевание в результате проникновения из ОМС в кровеносное русло различных микроорганизмов и их токсинов.
 
Читать дальше: 

Поиск: