Острый пиелонефрит: симптомы, анализы, антибиотики

Боль в почках, болят почки, боли в поясницеОстрый пиелонефрит — неспецифический инфекционно-воспалительный процесс в почках, который может возникать у практически здоровых людей после переохлаждения или стрессовых ситуаций.

Заболевание характеризуется одновременным или последовательным поражением чашечно-лоханочной системы и паренхимы почек (преимущественно интерстициальная ткань). Код по МКБ-10 — N10 Острый пиелонефрит.

По локализации острый пиелонефрит бывает одно- либо двусторонним, поражая одну или обе почки. Чаще встречается двусторонний пиелонефрит. Односторонний пиелонефрит обычно поражает правую почку, это связано с особенностями анатомического строения мочевыделительной системы, способствующими застою мочи в правой почке. При отсутствии своевременного лечения односторонний пиелонефрит быстро переходит в двусторонний. Заболеваемость острым пиелонефритом составляет 100 больных на 100 тыс. человек. Часто заболевание осложняется наличием цистита.

Виды острого пиелонефрита

Пиелонефрит проявляется в острой, подострой и хронической формах. При неправильном лечении острый пиелонефрит переходит в хронический пиелонефрит, который временами обостряется при переохлаждениях, нервных стрессах, наличии инфекционных заболеваний. 

По условиям возникновения острый пиелонефрит подразделяют на:

  • первичный острый пиелонефрит, развивающийся в интактной почке (без аномалий развития и видимых нарушений уродинамики верхних мочевых путей);
  • вторичный острый пиелонефрит, возникающий на фоне заболеваний, нарушающих пассаж мочи.

Стадии протекания острого пиелонефрита:  

  • серозное воспаление почки;
  • гнойное воспаление почки;
  • апостематозный пиелонефрит;
  • карбункул почки;
  • абсцесс почки. 

Причины острого пиелонефрита

Пиелонефрит возникает в результате поражения чашечно-лоханной системы и паренхимы (соединительной ткани) почки инфекцией, попавшей в мочевыводящие пути либо восходящим путём (через мочеиспускательный канал), либо гематогенным путём, при наличии в организме каких-либо других инфекционных заболеваний, или хронических очагов инфекции, таких как: гайморит, тонзиллит (ангина), стоматит, зубной кариес, пневмония, бронхит, воспалительные процессы в половых органах. 

Развитию пиелонефрита способствуют нефроптоз (опущение почек) урогенитальные инфекции, цистит, уретрит, наличие камней в почках и мочеточниках при мочекаменной болезни почек. 

Заболевания нарушающие пассаж мочи и способствующие развитию пиелонефрита: 

  • аномалии развития почек и мочевыводящих путей;
  • мочекаменная болезнь;
  • стриктуры мочеточника различной этиологии;
  • болезнь Ормонда (хроническое воспаление жировой клетчатки забрюшинного пространства);
  • пузырно-мочеточниковый рефлюкс и рефлюкс-нефропатия;
  • аденома простаты;
  • склероз шейки мочевого пузыря;
  • нейрогенный мочевой пузырь;
  • опухоли мочевыводящих путей.

Симптомы острого пиелонефрита

Для острого пиелонефрита типична триада клинических признаков: боль (в поясничной области), лихорадка, дизурия.

Наиболее характерным симптомом острого пиелонефрита является дизурия — учащённое болезненное мочеиспускание различной степени выраженности, особенно если течению острого пиелонефрита сопутствует цистит.

Симптомы острого пиелонефрита следующие:

  • боль в пояснице, боли в животе по ходу мочеточников;
  • болезненность при пальпации в области почки с поражённой стороны;
  • учащённое мочеиспускание (или наоборот, задержка мочи);
  • повышение температуры тела >38 °С (иногда с ознобом);
  • общая слабость, головная боль, ломота в мышцах;
  • изменение цвета и запаха мочи;
  • помутнение мочи, наличие осадка или хлопьев в моче;
  • гематурия (иногда, кровь и слизь в моче видны на глаз);
  • жажда, возможны тошнота и рвота;
  • иногда - вздутие живота, метеоризм.

Выраженность симптомов может варьировать от несильной боли в поясничной области и субфебрильной температуры до гектической (истощающий) лихорадки и резкой болезненности при пальпации в области почки (при гнойном пиелонефрите).

При обследовании больного выясняют наличие:

  • очагов хронической инфекции;
  • аномалий почек и мочевыводящих путей;
  • болезней, способных вызвать нарушение пассажа мочи из почек;
  • нарушений углеводного обмена и степень их коррекции;
  • иммунодефицита, возникшего вследствие какого-либо заболевания или индуцированного лекарственными препаратами.

Важны сведения о перенесённых воспалительных заболеваниях инфекционной этиологии, приёме антибактериальных препаратов и их эффективности. У беременных необходимо выяснять срок беременности и особенности её течения.  

Анализы и обследования при остром пиелонефрите

В качестве скринингового теста используют общий анализ мочи и УЗИ органов мочевыделительной системы, дополненные расспросом больного о характерных проявлениях острого пиелонефрита и заболеваниях, способствующих его развитию.

При остром пиелонефите наблюдается положительный симптом Пастернацкого, однако необходимо учитывать, что изменения в анализах мочи не всегда удается выявить (при обструктивном пиелонефрите анализ мочи может быть без патологии).

В общем анализе мочи выявляют повышение количества лейкоцитов (в большинстве случаев нейтрофилов) и бактериурию. Возможны небольшая протеинурия (до 1 г/сут) и микрогематурия.

Бактериологический анализ мочи помогает выявить возбудителя заболевания и назначить адекватную антибактериальную терапию. Бактериурия > 10x4 КОЕ/мл при остром пиелонефрите считается клинически значимой.

В 80% случаев возбудителем является Е. Coli (штаммы, имеющие дополнительные факторы вирулентности, особенно P. pili). Другими уропатогенами могут быть Enterococci (Streptococcus faecalis), Klebsiella spp., Proteus spp. и Pseudomonas spp. Однако до получения результатов обязательно проведение эмпирического лечения. Особое значение данный анализ приобретает при неэффективности проводимой терапии.

УЗИ позволяет диагностировать отёк паренхимы почки и её очаговые изменения, а допплерография — степень нарушения кровотока. Расширение чашечно-лоханочной системы свидетельствует о нарушении оттока мочи из почки и вторичном характере заболевания.

В общем анализе крови обращают внимание на гематологические признаки острого пиелонефрита:

  • нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево;
  • повышенная СОЭ. 
Биохимический анализ крови выполняют для уточнения функционального состояния почек и
печени. Пробу Реберга проводят при подозрении на хроническую болезнь почек (ХБП). Обзорная урография помогает диагностировать калькулёзный характер острого пиелонефрита. По данным экскреторной урографии определяют состояние почек и мочевыводящих путей, а также пассаж мочи. КТ и МРТ позволяют выявить:
  • деструктивный процесс в почке;
  • вторичный характер острого пиелонефрита, в случае если по данным УЗИ и экскреторной урографии невозможно уточнить диагноз (острый пиелонефрит на фоне рентген-негативного камня мочеточника).

С какими заболеваниями можно перепутать острый пиелонефрит

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика острого пиелонефрита позволяет отличить его от ряда заболеваний, имеющих схожие симптомы.

Пионефроз (гнойное воспаление почки с расплавлением её паренхимы) проявляется утратой функции почки и персистирующей интоксикацией больного с длительным анамнезом.

Инфаркт почки характеризуют интенсивная боль и гематурия на фоне мерцательной аритмии, инфекционного эндокардита, аортоартериита. Инфаркт почки может быть проявлением антифосфолипидиого синдрома. При расспросе больного необходимо акцентировать внимание на ранее перенесённые тромбозы сосудов.

Расслоение аневризмы аорты сопровождается интенсивной болью на фоне высокого артериального давления и часто снижения диуреза. При аускультации слышен шум над аневризмой. Диагноз подтверждают данными УЗИ.

При остром аппендиците с тазовым расположением червеобразного отростка возможно учащённое мочеиспускание. Однако быстро прогрессирующая боль в паховой и подвздошной областях, симптомы раздражения брюшины и ПРИ помогают в дифференциальной диагностике.

Для ретроцекального аппендицита характерна типичная локализация боли, однако симптомы раздражения брюшины могут отсутствовать.

Важно помнить, что для пиелонефрита нехарактерен симптом Кохера (постепенное перемещение боли из эпигастральной области в правую подвздошную).

Острый холецистит и жёлчная колика проявляются болью в правом подреберье с характерной иррадиацией (зоны Захарьина-Геда), выраженной болезненностью при пальпации в этой области и симптомом раздражения брюшины. Диагноз подтверждают данными УЗИ.

При нижнедолевой плевропневмонии боль вызвана раздражением плевры. Жалобы, характерные для этого заболевания, перкуторные и аускультативные признаки, а также рентгенография грудной клетки помогают в дифференциальной диагностике.

Инфаркт селезёнки проявляется резкой болью в левом подреберье, рефлекторной рвотой, парезом кишечника, лихорадкой и тахикардией. Он характерен для больных с пороком сердца (чаще митральным) или септическим эндокардитом.

Острый панкреатит отличают интенсивная опоясывающая боль и боль в эпигастральной области, а также болезненность при пальпации в левом рёберно-позвоночном углу и симптом раздражения брюшины. В анамнезе часто выявляют желчнокаменную болезнь, алкогольные эксцессы. При подозрении па острый панкреатит обязательно исследование уровня амилазы в моче.

Показания к консультации с другими специалистами

В отсутствие уролога больным с подозрением на острый пиелонефрит показана консультация хирурга для исключения острой хирургической патологии и в связи с возможной необходимостью оперативного лечения.

Если заболевание возникло на фоне декомпеисироваиного сахарного диабета, показана консультация эндокринолога, а в его отсутствие — терапевта. Консультация терапевта также необходима при возникновении острого пиелонефрита на фойе сопутствующих заболеваний, требующих соответствующего лечения.

Консультация нефролога показана:

  • при сомнении в правильности диагноза;
  • наличии признаков почечной недостаточности;
  • остром пиелонефрите на фоне иммунодефицитного состояния любой этиологии.

Лечение острого пиелонефрита

Лечение острого пиелонефрита заключается в ликвидации инфекционно-воспалительного процесса и санации мочевыводящих путей на фоне обеспечения адекватного оттока мочи из почки.

Показания к госпитализации при остром пиелонефрите

При остром вторичном пиелонефрите необходима экстренная госпитализация в урологический стационар в связи с необходимостью экстренного восстановления пассажа мочи с целью предотвращения опасных для жизни осложнений (бактериотоксический шок).

При остром первичном пиелонефрите также желательна госпитализация с целью адекватной парентеральной терапии. Кроме того, при этой форме заболевания серозная фаза может быстро прогрессировать в гнойную, требующую экстренного оперативного лечения. В крайнем случае, при уверенности в диагнозе острого первичного (необструктивиого) пиелонефрита, антибактериальную терапию можно начать и амбулаторно (в домашних условиях).

Однозначно нуждаются в экстренной госпитализации больные:

  • острым пиелонефритом единственной или единственно функционирующей почки;
  • с обострением хронического пиелонефрита и признаками почечной недостаточности;
  • острым пиелонефритом на фоне сахарного диабета или иммунодефицита;
  • с подозрением на гнойный процесс в почке;
  • острым пиелонефритом при неэффективности проводимой антибактериальной терапии.

Медикаментозное лечение острого пиелонефрита

В лечении острого пиелонефрита ведущее значение имеет антибактериальная терапия. Выбор препарата должен определяться:

  • спектром и чувствительностью штаммов этиологических уропатогенов;
  • эффективностью их применения по конкретным показаниям в клинических исследованиях;
  • переносимостью и нежелательными реакциями;
  • стоимостью и доступностью.

Адекватно подобрать антибактериальную терапию возможно только после выполнения бактериологического анализа мочи с идентификацией возбудителя и определением его чувствительности к антибиотикам. Однако при остром пиелонефрите успех напрямую зависит от эмпирического подбора антибактериального лечения. По получении результатов бактериологического анализа необходимо скорректировать антибактериальную терапию.

Принципы эмпирического назначения антибактериальной терапии

  • Предположение возможного возбудителя (или нескольких возбудителей) позволяет определить природную чувствительность микроорганизма к антибактериальным препаратам.
  • Анализ предшествующей антибактериальной терапии с учётом пробелов в спектре действия ранее применяемых неэффективных препаратов.
  • Учёт функционального состояния почек и печени (при ХПН и/или циррозе печени схема терапии может значительно измениться).
  • Предотвращение развития антибактериальной резистентности микроорганизмов (назначение адекватных доз препаратов, ограничение использования антисинегнойных антибиотиков).
  • Учёт экономических аспектов (по возможности избегать назначения дорогостоящих антибактериальных средств).
  • Если острый пиелонефрит возник впервые в жизни, больной поступил из дома и не получал ранее антибактериальные препараты, то предполагаемый возбудитель заболевания — кишечная палочка (нельзя исключить и грамположительную флору).

Антибиотики при остром пиелонефрите

Препаратами выбора для лечения острого пиелонефрита являются фторхинолоны 7-10 дней в качестве терапии первой линии, если уровень резистентности Е. coli к ним в данном регионе составляет <10%. При увеличении суточной дозы фторхинолона курс лечения может быть сокращен до 5 дней. Увеличение числа штаммов Е. coli, резистентной к фторхинолонам, ограничивает в настоящее время эмпирическое применение препаратов этой группы. Необходимо помнить, что фторхинолоны противопоказаны при беременности.

Альтернативными препаратами являются пероральные цефалоспорины 3-го поколения: цефтибутен или цефиксим. Вместе с тем исследования показали только их эквивалентную клиническую, по не микробиологическую эффективность по сравнению с ципрофлоксацином.

Ко-амоксиклав не рекомендован для эмпирического пероралыюго лечения острого пиелонефрита. Антибиотик может быть назначен при выявлении чувствительных к нему грам-положительных микроорганизмов.

В регионах с высоким уровнем распространения фторхинолонрезистентных и продуцирующих бета-лактамазы расширенного спектра действия (БЛРС) штаммов Е. coli (> 10%), рекомендуется начальная эмпирическая терапия аминогликозидами или карбапенемами (β-лактамными антибиотиками) до получения данных бактериологического исследования о чувствительности к другим антибиотикам.

Острый неосложненный пиелонефрит нетяжелого течения

 

Антибиотик

Суточная доза

Продолжительность
курса лечения

Ципрофлоксацин

500-750 мг 2 р/сут

7-10 дней

Ципрофлоксацин

1000 мг 1 раз/сут

7 дней

Левофлоксацин

500 мг 1 р/сут

7-10 дней

Левофлоксацин

750 мг 1 р/сут

5 дней

Альтернативные препараты (эквивалентная клиническая, но не микробиологическая
эффективность по сравнению с фторхинолонами)

Цефтибутен

Цефиксим  

400 мг 1 р/сут

400 мг 1 р/сут 

10 дней

10 дней

Острый неосложненный пиелонефрит тяжелого течения

При тяжелом течении пиелонефрита показана экстренная госпитализация для исключения наличия осложняющих факторов и проведения парентеральной антибактериальной терапии. После улучшения состояния больного возможен дальнейший пероральный (в таблетках) прием антибиотиков (ступенчатая терапия).

Антибиотик

Суточная доза

Продолжительность
курса лечения

Стартовая парентеральная терапия

Эртапенем

в/в, в/м 1 г 1 р/сут

7-10 дней

Имипенем/циластатин

в/в 500-мг 4р/сут

7-10 дней

Меропенем

в/в 1 г З-р/сут

7-10 дней

Пиперациллин/тазобактам

в/в 2,25 г 4 р/сут

7-10 дней

Т икарциллин/клавуланат

в/в 3,2 г З-р/сут

7-10 дней

±Амикацин

в/в 15 мг/кг 1 р/сут

 

Альтернативная терапия (при известной чувствительности и если БЛ РС<10%)

Цефтазидим

в/в, в/м 2 г З р/сут

14 дней

Цефотаксим

в/в, в/м2 г З р/сут

14 дней

Цефтриаксон

в/в, в/м 1-2 г 2 р/сут

14 дней

Цефепим

в/в, в/м 2 г 2 р/сут

14 дней

±Амикацин

в/в 15 мг/кг 1 р/сут

 

Только при известной чувствительности возбудителя и если БЛРС<10%

Левофлоксацин

в/в 500мг 1-2р/сут

7-10 дней

Ципрофлоксацин

в/в 800 мг 2 р/сут

7-10 дней

±Амикацин

в/в 15 мг/кг 1 р/сут

 

У больных некомпенсированным сахарным диабетом в связи с высокой вероятностью наличия стафилококка препаратами выбора являются ингибиторзащищённые аминопенициллины и ципрофлоксацин.

Если острый пиелонефрит развивается у больных, имеющих выраженную почечную недостаточность (скорость клубочковой фильтрации менее 40 мл/мин), необходимо учитывать фармакокинетику лекарственных средств. Предпочтение отдаётся препаратам, имеющим печёночный или двойной (печень + почки) путь выведения, — пефлоксацину, цефтриаксону, цефоперазону. Это существенно упрощает подбор дозы и значительно увеличивает безопасность лечения. При любой выраженности ХПН крайне нежелательно применение нефротоксичных антибиотиков — аминогликозидов и гликопептидов.

Острый пиелонефрит у ВИЧ-инфицированных больных, а также у «внутривенных» наркоманов нередко обусловлен редкими и нехарактерными возбудителями, особенно грамположительиыми, что диктует необходимость применения схем антибактериальной терапии с максимально широким спектром действия. Кроме того, препараты антиретровирусной терапии, назначаемые для подавления репликации HIV, достаточно токсичны и обладают большим количеством лекарственных взаимодействий, поэтому предпочтение отдаётся антибактериальным средствам, не метаболизирующимся в организме и имеющим почечный путь выведения, — фторхинолонам (особенно офлоксацину и левофлоксацину), аминогликозидам, цефалоспоринам (кроме цефотаксима, цефтриаксона и цефоперазона).

Острый пиелонефрит, вызванный госпитальными полирезистентными штаммами в реальной клинический практике встречается нечасто. В большинстве случаев он является следствием длительного пребывания в стационаре, ошибочной антибактериальной профилактики или неадекватной функции дренажей после вмешательства на органах мочеполовой системы. При высокой вероятности полирезистентной грамотрицателыюй инфекции препаратом выбора является цефтазидим в режиме монотерапии или в сочетании с амикацином. Препараты резерва — карбапенемы, кроме эртапенема.

Острый пиелонефрит у больных с нейтропенией является жизнеугрожающей ситуацией. Принципиально важна возможность наличия госпитальных полирезистентных штаммов.

Обычно сразу назначается цефтазидим или карбапенем с ванкомицином. Поскольку в условиях нейтропении (снижения количества нейтрофилов в крови) существует реальная опасность глубоких микозов или даже грибкового сепсиса, есть смысл схему терапии превентивно дополнить флуконазолом.

Немедикаментозное лечение острого пиелонефрита

При остром пиелонефрите и восстановленном пассаже мочи необходимо поддерживать достаточный диурез. Объём выпиваемой жидкости должен составлять 2000-2500 мл/сут. Рекомендовано применение мочегонных сборов, витаминизированных отваров (морсов) с антисептическими свойствами (клюква, брусника, шиповник).

Назначать обильное питьё или значительные по объёму инфузии нельзя при сопутствующей застойной сердечной недостаточности, высокой артериальной гипертензии. При нарушении углеводного обмена выпиваемая жидкость не должна содержать сахар.

Симптоматическое лечение пиелонефрита направлено на коррекцию дефицита жидкости в организме и уменьшение симптомов интоксикации. С этой целью назначают внутривенные инфузии солевых и коллоидных растворов и препараты, улучшающие микроциркуляцию. Схему в каждом конкретном случае определяют в зависимости от объёма поражения и состояния больного. При показаниях в комплекс лечения включают эфферентные методы.

Наблюдение за больными, перенесшими острый пиелонефрит

После купирования атаки острого пиелонефрита и нормализации анализов мочи показана длительная терапия отварами мочегонных и антисептических трав или официнальными растительными препаратами.

Необходимо обратить особое внимание на восстановление пассажа мочи. Проведение своевременной адекватной терапии воспалительных заболеваний нижних мочевыводящих путей и половых органов часто позволяет избежать повторных атак пиелонефрита.

После окончания курса лечения, при отсутствии симптомов пиелонефрита, контрольное бактериологическое исследование мочи выполнять не обязательно, за исключением беременных женщин.

Больным с сохраняющимися выраженными симптомами пиелонефрита в течение 3 суток или при рецидиве заболевания в течение 2-х недель, показано повторное бактериологическое исследование мочи и определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам, а также выполнение УЗИ, КТ или нефросцинтиграфии.

При отсутствии анатомо-функциональных изменений мочевыводящих путей, следует предположить, что инфекционный агент не был чувствителен к применявшемуся антибиотику и показана альтернативная терапия, основанная на результатах бактериологического исследования.

У больных с рецидивом заболевания, вызванного тем же самым уропатогеном диагноз неосложненный пиелонефрит должен быть пересмотрен. Необходимо исключить наличие осложняющих факторов.

Если острый пиелонефрит удалось полностью купировать, то прогноз для функции поражённой почки оценивают как благоприятный. Однако не исключено развитие прогрессирующего нефросклероза, вероятность которого напрямую зависит от тяжести перенесённых инфекционно-воспалительных заболеваний. 

Оперативное лечение острого пиелонефрита

Острый вторичный пиелонефрит рассматривают как показание к экстренному оперативному
лечению.

Катетеризацию мочеточника (установку наружного или внутреннего стента) проводят при остром вторичном пиелонефрите в качестве неотложной помощи с целью восстановления пассажа мочи или как одно из основных лечебных мероприятий при крайне тяжёлом общем состоянии больного и невозможности проведения оперативного лечения.

Чрескожная пункционная нефростомия (ЧПНС) — один из основных методов отведения мочи при остром обструктивном пиелонефрите в стадии серозного воспаления. Нередко данный вид оперативного вмешательства считают методом выбора у мужчин в связи с опасностью трансуретральных манипуляций. Она показана больным, которым необходимо относительно длительное дренирование почек. ЧПНС, так же как и установка внутреннего стента, даёт возможность избежать открытой операции у больных острым калькулёзным пиелонефритом, позволяет купировать приступ заболевания и через некоторое время (3-4 нед) после проведения адекватной предоперационной подготовки удалить камень с помощью малоинвазивных методов (дистанционная лучевая терапия (ДЛТ), эндоскопические, лапароскопические и ретроперитонеоскопические операции).

Показания к открытому оперативному лечению

  • острый пиелонефрит в стадии гнойного воспаления;
  • невозможность дренирования почки малоинвазивными методами независимо от причины;
  • отрицательная динамика на фоне адекватной антибактериальной терапии и функционирующей нефростомы.

Объём операции: 

  • люмботомия;
  • ревизия почки;
  • декапсуляция почки;
  • вскрытие гнойных очагов;
  • нефростомия. 

По возможности удаление конкрементов из почки и из верхней трети мочеточника (если это существенно не увеличивает объём вмешательства).

Показания к нефрэктомии (удалению почки): 

  • гнойное разрушение более 2/3 почечной паренхимы;
  • признаки тромбоза почечных сосудов;
  • множественные сливные карбункулы почки;
  • гнойный пиелонефрит нефункционирующей почки;
  • гнойный пиелонефрит у больного в крайне тяжёлом состоянии (по причине гнойной интоксикации, токсического шока, декомпенсации сопутствующих заболеваний).

Прогноз для жизни при остром пиелонефрите, как правило, благоприятный. Адекватная антибактериальная терапия и своевременные оперативные вмешательства практически всегда позволяют улучшить состояние больного. Однако у пациентов с особенно тяжёлыми сопутствующими заболеваниями, а также при развитии токсического шока летальность остаётся высокой — около 20%.

Профилактика пиелонефрита

Общая профилактика пиелонефрита включает:

  • исключение переохлаждений;
  • лечение очаговых инфекционных процессов;
  • коррекцию нарушений углеводного обмена.

Профилактика вторичного пиелонефрита состоит в своевременном восстановлении нарушений пассажа мочи по мочевыводящим путям.

Читать дальше: 


Поиск: