Как избавиться от камней в почках?

Лечение, таблетки разбивающие камни в почкахМочекаменная болезнь (МКБ) или почечнокаменная болезнь -- заболевание почек и мочевыводящих путей, в основе которого лежат нарушения обменных процессов, связанные как с алиментарными факторами, так и с заболеваниями эндокринной системы, наследственной предрасположенностью, а также климато-географическими условиями.

Заболеваемость МКБ варьирует в различных странах, составляя 1-5% в Азии, 5-9% в Европе, 13% в Северной Америке и до 20% в Саудовской Аравии. Абсолютное число зарегистрированных больных мочекаменной болезнью в Российской Федерации в период с 2002 по 2009 гг. увеличилось на 17,3%: с 629453 до 738130 случаев, при этом, динамика заболеваемости в целом имеет тенденцию к росту.

В среднем риск заболеваемости уролитиазом и нефролитиазом колеблется от 1 до 20%. Заболеваемость уролитиазом выше среди мужчин, чем среди женщин (соотношение около 3:1), и наиболее часто проявляется в возрасте 40-50 лет, однако в последние десятилетия это соотношение имеет обратную тенденцию.

Симптомы мочекаменной болезни почек

 
Начальная фаза мочекаменной болезни почек обычно протекает скрытно, возможно длительно бессимптомное течение болезни. Иногда возникают тупые ноющие боли в пояснице после поднятия тяжестей или тряской езды, возможно наличие крови в моче. У многих больных при присоединении инфекции мочевыводящих путей развивается хронический пиелонефрит, а затем и хроническая почечная недостаточность.
 
Чаще всего заболевание обнаруживается либо в результате какого-либо планового обследования, либо в процессе возникновения закупорки мочевыводящих путей конкрементом и развития почечной колики

 Причины образования камней в почках

Факторами риска появления камней в почках являются: 

  • семейный анамнез мочекаменной болезни;
  • пребывание в эндемичных регионах;
  • однообразная пища, богатая камнеобразующими веществами. 

Под сочетанным воздействием экзогенных, эндогенных и генетических факторов происходят нарушения метаболизма в организме, сопровождаемые усилением выделения почками камнеобразующих веществ.

Заболевания, способствующие образованию камней в почках:

  • Гиперпаратиреоз
  • Почечный канальцевый ацидоз (тотальный/частичный)
  • Еюноилеакальный анастомоз
  • Болезнь Крона
  • Состояние после резекции подвздошной кишки
  • Синдром мальабсорбции
  • Саркоидоз
  • Гипертиреоз

Лекарственные препараты, вызывающие образование камней в почках:

  • Препараты кальция
  • Препараты витамина D
  • Аскорбиновая кислота (более 4 г/сут)
  • Сульфаниламиды (для некальциевых камней)
  • Недостаток витаминов А и группы В

Аномалии строения мочевой системы, приводящие к появлению камней в почках:

  • Канальцевая эктазия
  • Стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента
  • Дивертикул/киста чашечки
  • Стриктура мочеточника
  • Пузырно-мочеточниковый рефлюкс
  • Уретероцеле
  • Подковообразная почка
  • Инфекция мочевыводящих путей 

Среди факторов, влияющих на формирование кальциево-оксалатных камней, часто можно выявить заболевания эндокринной системы (паращитовидных желез), желудочно-кишечного тракта и непосредственно почек (тубулопатии). 

Химический состав почечных камней

В зависимости от факторов и развивающихся метаболических нарушений формируются различные по химическому составу мочевые камни. Наиболее распространенными видами камней в почках являются оксалаты, фосфаты и ураты

Оксалаты - кальциевые камни обнаруживают у 65-85% больных, чаще их находят у пациентов старше 20 лет. Рецидив регистрируют в 30-40% случаях наблюдений (брушит — в 65%).

Фосфаты - смешанные камни почек, содержащие фосфат магния, аммония и кальция, встречаются в 15-18 % случаев.

Ураты - камни состоящие из мочевой кислоты составляют 5-15%, чаще формируются у мужчин. Нарушение пуринового обмена приводит к уратному нефролитиазу. 

Отрицательную роль в камнеобразовании играют нарушения обмена солей в организме, а также инфекция и изменение мочевыделительной функции почек и мочевыводящих путей. Всем типам камней присуще прогрессирующее и рецидивирующее камнеобразование. Камни, занимающие всю почечную лоханку, называются коралловидными. 

Процесс формирования камня может быть длительным и нередко протекает без клинических проявлений, что наиболее характерно для коралловидных камней, а может проявиться острой почечной коликой, обусловленной отхождением микрокристалла. 

Классификация камней в почках

Неорганические камни:

  • при pH мочи 6,0 — кальций-оксалат(вевелит, веделит);
  • при pH мочи 6,5 — кальций-фосфат (гидроксил-карбонатапатит);
  • при pH мочи 7,0 — магний-аммоний-фосфат (струвит);
  • при pH мочи 6,5-6,8  брушит (гидроген-фосфат кальция).

К развитию гиперкальциемии, гиперфосфатемии, гиперкальциурии и гиперфосфатурии приводят заболевания, представленные на рис. 4.1.

Рис. 4.1. Основные факторы образования кальциевых мочевых камней:

Кальций в почках

а — нарушения почечной реабсорбции кальция и фосфора (реабсорбционный механизм); 

кальциевые камни в почках

б — повышенное всасывание кальция и фосфора из желудочно-кишечного тракта (абсорбционный механизм);

Резорбтивная гиперкальциурия

в — нарушение метаболизма кальция и фосфора в костях под действием паратгормона (резорбтивный механизм). 

Хронические воспалительные заболевания мочеполовой системы могут способствовать образованию инфицированных фосфатных (струвитных) камней (рис. 4.2). 

Рис. 4.2. Схема образования струвитных камней

 Струвиты в почках

Струвитные камни связаны с инфекционным агентом. Их выявляют в 45-65% случаев, чаще у женщин. Отличаются высоким риском воспалительных осложнений. Рецидив заболевания
быстрый (до 70%) при неполном удалении камня и отсутствии лечения. 

Органические камни:

  • при pH мочи 5,5-6,0 — мочевая кислота, ее соли (ураты), цистин, ксантин;
  • при pH мочи 6,0 — урат аммония.

Цистиновые (1%) и ксантиновые камни связаны с врожденными нарушениями обмена веществ на уровне организма в целом. Рецидив достигает 80-90%. Метафилактика крайне сложная и не всегда эффективна.  

Теории камнеобразования

Существует несколько теорий камнеобразования, каждая из которых имеет право на существование.

  • Матричная теория, в основе которой лежат инфекция и десквамация эпителия, закладывающие ядро формирующегося камня.
  • Коллоидная теория — когда защитные коллоиды переходят из лиофильного состояния в лиофобное, создавая благоприятные условия для патологической кристаллизации.
  • Ионная теория базируется на недостаточности протеолиза мочи, что в условиях измененного pH приводит к камнеобразованию.
  • Теория преципитации и кристаллизации рассматривает образование камня при перенасыщенной моче с интенсивным процессом кристаллизации.
  • Ингибиторная теория объясняет образование камней нарушением баланса ингибиторов и промоторов, поддерживающих метастабильность мочи.

Несмотря на обилие теорий, основным условием для формирования ядра нового конкремента или нуклеации является выход за пределы метастабильного состояния мочи по основным камнеобразующим соединениям, над произведением формирования. 

Виды камней в почках

Выделяют следующие виды почечных камней:

  • одиночные;
  • множественные;
  • коралловидные;
  • первичные;
  • рецидивные камни (истинно рецидивные, ложно рецидивные);
  • резидуальные (оставленные в почке в ходе выполнения операций по их удалению);
  • инфицированные;
  • неинфицированные. 

В зависимости от локализации (расположения) камня в мочевыделительной системе выделяют: 

  • камни чашечек;
  • камни лоханки;
  • двусторонние камни чашечек;
  • камни верхней трети мочеточника;
  • камни средней трети мочеточника;
  • камни нижней трети мочеточника;
  • камни мочевого пузыря;
  • камни уретры. 

В Российской и Европейской ассоциациях урологов камни мочеточников подразделяют на три зоны, в соответствии с анатомической классификацией сегментарного строения мочеточников, где средняя треть проецируется на крестец, тогда как в Американской ассоциации урологов принято подразделение на две зоны, где мочеточник делится на абдоминальную и тазовую части, где границей раздела являются подвздошные сосуды.

Диагностика мочекаменной болезни

 
Распознавание мочекаменной болезни почек основывается на обнаружении камней при ультразвуковом исследовании и внутривенной урографии. 
 
Учитывая высокий риск рецидивирования, а именно — порядка 50% пациентов с мочекаменной болезнью имеют минимум 1 рецидив, и от 10 до 20% имеют 3 рецидива и более, знание факторов риска имеет наиважнейшее значение. 

Лечение мочекаменной болезни почек 

 
Лечение включает консервативную терапию (диета, медикаменты, дробление камней ультразвуком) и хирургическую тактику (извлечение камней). 

Как правило, при бессимптомных конкрементах чашечек все чаще выбирается тактика активного наблюдения с ежегодной оценкой симптомов и состояния конкремента с помощью соответствующих методов (обзорный снимок, УЗИ, бесконтрастная КТ) в течение первых 2-3 лет, по прошествии этого периода следует назначать лечение при условии, что пациент надлежащим образом проинформирован о возможных исходах лечения.

Тактика наблюдения сопряжена с более высоким риском выполнения впоследствии более инвазивных вмешательств.

Естественное течение МКБ при небольших, не вызывающих обструкции и клинических проявлений, конкрементах нижней чашечки изучено недостаточно, по этой причине риск прогрессирования остается неясным. Показаниями к лечению таких камней служат рост конкремента, появление обструкции, присоединение инфекции и острая и/или хроническая боль.

Риск развития почечной колики или необходимости хирургического лечения приблизительно составляет - 10-25% в год, или 48,5% в перспективе 5 лет. Наблюдения показали, что примерно у 75-80% пациентов с асимптоматичными камнями отмечается прогрессия, а 20-25% требуют хирургического вмешательства в течение 5 лет после установления диагноза.

После удаления небольших конкрементов чашечек с помощью дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ), чрескожной нефролитолапаксии и литоэкстракции (ЧНЛ) и уретерореноскопии (УРС) отмечаются высокие показатели полного избавления от конкрементов и купирования боли, что свидетельствует о необходимости удаления конкрементов чашечек, сопровождаемых клиническими проявлениями.

Медикаментозное лечение камней в почках

Существуют убедительные доказательства, подтверждающие, что медикаментозная экспульсивная терапия (МЕТ) способствует самостоятельному отхождению конкремента мочеточника или его фрагментов, образующихся после дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ), а также уменьшает боль.

Согласно данным метаанализа, у пациентов с конкрементами мочеточника (особенно в нижней трети), принимающих а-адреноблокаторы или нифедипин, вероятность отхождения конкремента выше, а вероятность возникновения почечной колики ниже, чем у пациентов, не получающих такого лечения.

Чем растворить камни в почках?

Хемолитическое растворение камней в почках таблетками или пероральный хемолиз конкрементов и их фрагментов при правильном его проведении может быть эффективной терапией 1-й линии. Также его можно применять в качестве дополнительного метода к ДУВЛ, чрескожной нефролитолапаксии (ЧНЛ), уретерореноскопии (УРС) или открытому оперативному вмешательству для облегчения элиминации камня.

Комбинированное лечение ДУВЛ + хемолиз может также рассматриваться как малоинвазивный способ лечения пациентов с коралловидными «инфекционными» камнями, полностью или частично выполняющими ЧЛС, при котором существуют противопоказания к выполнению ЧНЛТ. Дробление конкремента приводит к увеличению его поверхности, что повышает эффективность хемолиза (или литолиза). Применение хемолиза возможно только при определенном составе конкрементов. 

Растоворение уратных камней в почках

Пероральный хемолиз наиболее эффективен при конкрементах из мочевой кислоты. В основе лечения лежит ощелачивание мочи посредством перорального приема цитратных смесей или двууглекислого натрия. При планировании хемолиза следует отрегулировать уровень pH в диапазоне 7,0-7,2. Для профилактики камнеобразования достаточно поддерживать pH в диапазоне 6,4-6,8.

Следует назначать ощелачивающие препараты не по однократному исследованию pH мочи, а по средним показателям суточного колебания pH (утро, обед, вечер), за 2-3 дня исследования. В пределах этих значений хемолиз наиболее эффективен, при более высоких значениях pH возрастает риск формирования новых конкрементов из фосфата кальция

При уратных камнях первым этапом осуществляется пероральный хемолиз под контролем pH мочи с помощью тест-полосок. Дозу ощелачивающего препарата необходимо корректировать в каждом конкретном случае с учетом уровня pH мочи пациента.

Для растворения уратных и смешанных уратно-окслатных камней в почках используют препарат Блемарен, который подщелачивает мочу до необходимых значений.

Необходимо измерять уровень pH мочи с помощью тест-полосок через равные промежутки времени в течение дня. Также следует измерить уровень pH утренней мочи. Врач должен четко объяснить пациенту важность точного соблюдения предписаний.

Для предотвращения почечной колики используют альфа-адреноблокаторы, такие как тамсулозин. Ощелачивание мочи с параллельным применением тамсулозина позволяет достичь более высокой частоты полного избавления пациента от конкрементов, расположенных в дистальном отделе мочеточника.

Предотвратить формирование камней из мочевой кислоты можно назначением большого количества жидкости (соответственно с диурезом более 2000 мл/сут). Нормализации содержания мочевой кислоты можно достичь строгим соблюдением диеты. Увеличение растительных продуктов и уменьшение мясных, содержащих много пуринов, позволит предотвратить рецидив камнеобразования.

Подщелачивание мочи имеет основное значение, поэтому 3-7 ммоль калия гидрокарбоната и/или 9 ммоль натрия цитрата назначают 2 или 3 раза в сутки. В тех случаях, когда сывороточная концентрация уратов или мочевой кислоты повышена, показан аллопуринол в суточной дозе 300 мг или фебуксостат 80-120 мг в день.

Чтобы достичь растворения камней, состоящих из мочевой кислоты, необходимо потребление большого количества жидкости в комбинации с приемом 6-10 ммоль калия гидрокарбоната и/или 9-18 ммоль натрия цитрата 5 раз в сутки, а также 300 мг аллопуринола, когда содержание уратов в сыворотке крови и моче нормальное.

Лечение необходимо начинать с консервативных мероприятий. Фармакологическое лечение назначают только в том случае, когда консервативный режим оказался неэффективным. В случае обструкции мочевыводящих путей конкрементом из мочевой кислоты целесообразно назначить пероральный хемолиз после дренирования мочевыводящих путей стентом.

Химическое растворение камней из урата аммония невозможно.

Растворение цистиновых камней в почках

Потребление жидкости должно составлять более 3000 мл/сут. Чтобы достичь этого, необходимо пить 150 мл жидкости каждый час.

Подщелачивание необходимо проводить до тех пор, пока pH мочи не закрепится в пределах более 7,5. Этого можно добиться, принимая 3-10 ммоль калия гидрокарбоната, разделенных на 2-3 дозы. Пациентам с суточным уровнем экскреции цистина более 3 ммоль необходимо применение 250-2000 мг тиопронина в сутки или 75-150 мг каптоприла в сутки. 

Лечение кальциевых камней в почках

Рекомендации по фармакологическому лечению уролитиаза представлены в табл. 4.16.

Таблица 4.16. Специфическое лечение больных с кальциевой формой уролитиаза с известными нарушениями в анализах мочи

Лечение

Группы

Тиазидные диуретики

Тиазидные диуретики + препараты магния
(препараты калия необходимы, чтобы
избежать гипокалиемии и гипоцитратурии

  • Гиперкальциурия
  • Формирование брушитных камней

Цитратные смеси

  •  Гипоцитратурия
  • Почечный канальцевыйацидоз
  • Кишечная гипероксалурия
  • Низкая активность ингибиторов
  • Другие аномалии 

Аллопуринол/фебуксостат

  • Гиперурикозурия

Пиридоксин

 

  • Первичная гипероксалурия 1-го типа
  • Умеренная гипероксалурия

Препараты кальция

  • Кишечная гипероксалурия

Ортофосфат (это не препарат первой
линии, но его можно использовать у
пациентов с гиперкальциурией с
непереносимостью тиазидных диуретиков)

  • Гиперкальциурия

Назначение тиазидов повышает реабсорбцию кальция в проксимальных и дистальных канальцах, снижая его экскрецию мочой. Альтернативой может служить назначение ортофосфатов (ингибиторов кристаллизации) и ингибиторов простагландина (диклофенак, индометацин).

Назначение натрия гидрокарбоната (4-5 мг/сут) показано пациентам, устойчивым к терапии цитратными смесями.

Лечение фосфатных камней в почках

Струвитные камни (смесь аммония магния фосфата и карбонатного апатита) встречаются в инфицированной щелочной моче. Только максимально полное удаление камней может дать результат последующей метафилактики.

У пациентов, у которых камни состоят из магния-аммония фосфата и карбонат-апатита, что вызвано уреаза-синтезирующими микроорганизмами, во время операции необходимо добиваться настолько полного удаления конкрементов, насколько это возможно.

Антибактериальную терапию назначают в соответствии с данными посева мочи. Рекомендованы длительные курсы антибактериальной терапии для максимальной санации мочевыводящих путей.

Диета при камнях в почках

Диета при мочекаменной болезни почек должна содержать разнообразные продукты, различные по химическому составу, необходимо избегать всевозможных излишеств. В основе рекомендаций по питанию лежат индивидуальные нарушения обмена каждого конкретного больного.

При неосложненной мочекаменной болезни важно соблюдение диеты с достаточным содержанием белков, жиров и углеводов, с суточным количеством жидкости 1,8-2 литра.

При оксалатном диатезе исключают кофе, какао, крепкий чай, шпинат; при фосфатном и кальциевом -- молочные продукты, яйца, ограничивают картофель, бобовые.
 
При уратном диатезе необходимо ощелачивание мочи -- употребление лимонного сока, щелочных минеральных вод, медикаментов (уролит-у, магурлит, блемарен и т.д.). При мочекислом диатезе рекомендуется молочно-растительная пища с ограничением мясных продуктов. Противопоказаны жареное мясо, мясные и рыбные консервы, печень, перец, горчица, алкоголь.
 
При фосфатных камнях в почках необходимо подкисление мочи (аскорбиновая кислота, метионин, хлорид аммония, соляная кислота, марена красильная, молотое семя дикой моркови). Применяют отвары полевого хвоща, кукурузных рыльцев, листьев березы и эвкалипта, спорыша, зверобоя, плодов можжевельника, корней петрушки, почечный чай, клюквенный и брусничный морс.
 
Во время приступа почечной колики назначают тепловые процедуры (грелка, ванна), применяют спазмолитики, апальгетики. В случае неэффективности -- хирургический метод. В период ремиссии возможно санаторно-курортное лечение. 
 
Пациенты с мочекаменной болезнью должны находиться под постоянным диспансерным наблюдением и лечиться не менее 5 лет после полного удаления камня. Коррекция метаболических нарушений должна осуществляться урологами с подключением к лечебному процессу консультантов: эндокринологов, диетологов, гастроэнтерологов, педиатров. Важно не только удаление конкремента из мочевого тракта, но и предотвращение рецидивов камнеобразования, назначение соответствующей терапии, направленной на коррекцию метаболических нарушений для каждого конкретного пациента.

Читать дальше:


Поиск: