Хроническая болезнь почек: стадии, симптомы, рекомендации

Хроническая почечная недостаточность

Хроническая болезнь почек (ХБП, Код по МКБ 10: N18) – наднозологическое понятие, объединяющее всех пациентов с признаками повреждения почек и/или снижением функции, оцениваемой по величине скорости клубочковой фильтрации (СКФ), которые сохраняются в течение 3 и более месяцев. 

Понятие "Хроническая болезнь почек" (ХБП) является более универсальным (охватывает все стадии заболеваний почек, включая начальные) и в большей степени соответствует задачам профилактики и нефропротекции, чем старый термин "Хроническая почечная недостаточность" (ХПН).
 
Примеры формулировки диагноза:
 
Хронический гломерулонефрит смешанного типа (нефротический синдром, артериальная гипертония), морфологически – фокально-сегментарный гломерулосклероз, с умеренным снижением функции, ХБП-3: А (ХПН I).
Сахарный диабет 2 типа. Диабетическая нефропатия. Протеинурия. ХБП-3: А
Хронический интерстициальный нефрит (анальгетическая нефропатия), терминальная почечная недостаточность. Лечение гемодиализом с 2007 года. ХБП-5: Д.
Хронический гломерулонефрит гематурического типа (IgA-нефропатия, биопсия почки в 01/1996) в стадии терминальной почечной недостаточности. Лечение гемодиализом с 02/2004. Аллотрансплантация почки в 04/2006. Хроническая трансплантационная нефропатия. ХБП-4: Т.

Хроническая болезнь почек и артериальная гипертензия

Хроническая болезнь почек является самостоятельным фактором риска сердечно-сосудистых осложнений. Между поражением почек, артериальной гипертонией и ремоделированием сердечно-сосудистой системы существует тесная взаимосвязь. Нарушение функции почек отмечается у каждого четвертого пациента с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Лишь у каждого пятого пациента уровень систолического артериального давления ниже 140 мм рт.ст., при том, что безопасным для почек уровнем является уровень ниже 130. То есть у 80% контроль артериального давления на додиализном этапе проводится неудовлетворительно.
 
На сегодняшний день установлено, что риск сердечно-сосудистых осложнений резко возрастает по сравнению с общепопуляционным уровнем уже на стадии умеренного снижения функции почек. В результате большинство пациентов с хронической болезнью почек не доживает до диализа, погибая на более ранних стадиях. Особая опасность хронической болезни почек, также как и других, более известных, "тихих убийц" – сахарного диабета и артериальной гипертонии – состоит в том что она может длительное время не вызывать никаких жалоб, которые побудили бы больного обратиться к врачу и начать лечение.
 
Симптомы хронической болезни почек
 
Существуют следующие жалобы, позволяющие заподозрить заболевания почек и мочевых путей и нарушение их функций:
  • боли и дискомфорт в поясничной области;
  • изменение вида мочи (красная, бурая, мутная, пенистая, содержащая «хлопья» и осадок);
  • учащенные позывы на мочеиспускание, императивные позывы (трудно терпеть позыв, надо сразу бежать в туалет), затрудненное мочеиспускание (вялая струя);
  • уменьшение суточного количества мочи (менее 500 мл);
  • полиурия, нарушение процесса концентрирования мочи почками ночью (регулярные позывы на мочеиспускание в ночные часы);
  • постоянное чувство жажды;
  • плохой аппетит, отвращение к мясной пище;
  • общая слабость, недомогание;
  • одышка, снижение переносимости нагрузок;
  • повышение артериального давления, нередко сопровождающееся головными болями, головокружениями;
  • боли за грудиной, сердцебиения или перебои сердца;
  • кожный зуд.
Распространенность Хронической болезни почек

Причины хронической почечной недостаточновстиПо данным исследований NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey), как минимум, у каждого десятого жителя Земли имеются признаки повреждения почек либо снижения их функций. Крупных исследований, позволяющих оценить распространенность хронической болезни почек в российской популяции, не проводилось.

По данным исследований в отдельных группах населения с повышенным риском поражения почек, признаки хронической болезни почек отмечаются более чем у 1/3 больных хронической сердечной недостаточностью, снижение функции почек наблюдается у 36% лиц в возрасте старше 60 лет.  

Исследование, проведенное при участии специалистов Первого Московского государственного медицинского университета им. Сеченова, которое включало более 1000 пациентов трудоспособного возраста (30-55 лет), не наблюдавшихся ранее нефрологом и которым ранее не ставился диагноз заболевания почек, выявило снижение скорости клубочковой фильтрации до уровня менее 60 мл/мин/1.73 м2 у каждого шестого больного без заболеваний сердечно-сосудистой системы и у каждого четвертого больного с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Другое крупное скрининговое исследование, проведенное на базе Центров здоровья Московской области, то есть среди условно здорового населения, выявило высокую и очень высокую экскрецию альбумина (более 30 мг/л) у 34% обследованных.
 
Имеющиеся на сегодня данные свидетельствуют о преобладании в популяции вторичных нефропатий. В разных странах «пальму первенства» делят между собой поражения почек при диабете и сердечно-сосудистых заболеваниях (диабетическая и гипертоническая нефропатии, а также ишемическая болезнь почек).
 
Учитывая неуклонный рост в популяции числа больных сахарным диабетом, можно ожидать, что доля вторичных нефропатий в структуре ХБП в будущем увеличится еще более.
 
Значительную часть пациентов с ХБП составляют больные хроническим гломерулонефритом, хроническим интерстициальным нефритом (особое место занимает анальгетическая нефропатия), хроническим пиелонефритом, поликистозной болезнью почек. Другие нозологии встречаются существенно реже.
 
Очень важным фактором риска поражения почек, борьбе с которым не уделяется должного внимания в России, является злоупотребление анальгетиками и нестероидыми противовоспалительными препаратами, «увлечение» пищевыми добавками (средства для снижения веса у женщин, протеиновые коктейли для наращивания мышечной массы у мужчин).
 
В странах, плохо обеспеченных диализом, таких как Россия, на заместительную терапию, в первую очередь, отбирают больных молодого возраста, у которых переносимость диализа и прогноз лучше по сравнению с пожилыми, страдающими сахарным диабетом, тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями.
 
Стадии развития Хронической болезни почек 

Важно подчеркнуть, что в начале развития ХБП функция почек может длительное время оставаться сохранной, несмотря на наличие выраженных признаков повреждения. При нормальной или повышенной СКФ, а также у больных с ее начальным снижением (60≤СКФ<90 мл/мин/1,73 м2) наличие признаков повреждения почек является обязательным условием для диагностики ХБП.

СКФ более 120 мл/мин/1,73 м2 также считается отклонением от нормы, поскольку у лиц, страдающих сахарным диабетом и ожирением, может отражать феномен гиперфильтрации, то есть нарушение работы клубочков, вызванное повышенной их перфузией с развитием клубочковой гипертензии, которая приводит к их функциональной перегрузке, повреждению с дальнейшим склерозированием. Однако на сегодняшний день повышенная клубочковая фильтрация не включена в число самостоятельных диагностических критериев ХБП, а считается фактором риска ее развития. О наличии ХБП при сахарном диабете и ожирении говорят только, если имеются маркеры почечного повреждения, в первую очередь, повышенная альбуминурия.
 
Уровень СКФ в пределах 60-89 мл/мин/1,73 м2 при отсутствии признаков почечного повреждения обозначается как «начальное снижение СКФ», однако диагноз ХБП не ставится. Для лиц 65 лет и старше это расценивают как вариант возрастной нормы. Лицам моложе этого возраста рекомендуют контроль состояния почек не реже 1 раза в год и активную профилактику ХБП.
 
Стадии развития Хронической болезни почек
Хроническая болезнь почек: стадии
В то же время снижение СКФ до уровня менее 60 мл/мин/1,73 м2 даже при полном отсутствии признаков почечного повреждения и независимо от возраста не только свидетельствует о наличии ХБП, но и соответствует ее продвинутым стадиям (3-5). Например, у больного с СКФ 55 мл/мин/1,73 м2 с абсолютно нормальными анализами мочи и ультра-звуковой картиной почек будет диагностирована ХБП 3А стадии.
 
В зависимости от уровня СКФ выделяют 5 стадий ХБП. Больных с 3 стадией ХБП больше всего в популяции, в то же время эта группа неоднородна по риску сердечно-сосудистых осложнений, который нарастает по мере снижения СКФ. Поэтому 3 стадию ХБП было предложено делить на две подстадии – А и Б. 
 
Классификация ХБП распространяется на больных, получающих заместительную почечную терапию – диализ или трансплантацию почки. Учитывая, что стандартный диализ обеспечивает умеренную по сравнению со здоровыми почками степень очистки крови от азотистых шлаков (на уровне, соответствующем СКФ менее 15 л/мин), все диализные больные относятся к 5 стадии ХБП.
 
Критерии диагностики Хронической болезни почек
 
1) наличие любых маркеров повреждения почек:
  • а) клинико-лабораторных (в первую очередь, повышенной альбуминурии / протеинурии), подтвержденных при повторных исследованиях и сохраняющихся в течение не менее 3 месяцев;
  • б) необратимых структурных изменений почки, выявленных при лучевом исследовании (например, при УЗИ) или морфологическом исследовании почечного биоптата;
2) снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) до уровня < 60 мл/мин/1,73 м2, сохраняющееся в течение трех и более месяцев.
 
Таким образом, понятие ХБП складывается из двух составляющих: признаков повреждения почек и снижения СКФ.
 
Факторы риска хронической болезни почек

К основным факторам риска ХБП относятся сахарный диабет и другие нарушения обмена веществ, наличие сердечно-сосудистых заболеваний, ряд аутоиммунных и инфекционных заболеваний, новообразования, курение и другие вредные привычки, пожилой возраст и мужской пол, наличие ХБП у прямых родственников и др. Особое значение имеют факторы, приводящие к развитию олигонефронии, т.е. несоответствию числа действующих нефронов потребностям организма: операции на почках, аплазия и гипоплазия почки – с одной стороны, и ожирение – с другой.

В большинстве случаев заболевания почек длительное время протекают, не вызывая каких-либо жалоб, изменений самочувствия, которые заставили бы обратиться к врачу. Ранние клинико-лабораторные признаки поражения почек часто имеют неяркую картину, и не вызывают настороженности врача, особенно если речь идет о пациенте пожилого и старческого возраста. Начальные симптомы почечного заболевания рассматриваются как «возрастная норма». 
 
Самые распространенные в популяции заболевания почек – вторичные нефропатии при артериальной гипертонии, сахарном диабете и др. системных заболеваниях. При этом больные наблюдаются терапевтами, кардиологами, эндокринологами без привлечения нефролога – до самых поздних стадий, когда возможности нефропротективного лечения уже минимальны.

Рекомендации при Хронической болезни почек
 
ДЕСЯТЬ «ЗОЛОТЫХ ПРАВИЛ», позволяющих сохранить почки здоровыми:
  • 1. Не злоупотреблять солью и мясной пищей. Максимально ограничить употребление консервов, пищевых концентратов, продуктов быстрого приготовления.
  • 2. Контролировать вес: не допускать избыточного веса и не сбрасывать его резко. Больше употреблять овощей и фруктов, ограничивать высококалорийные продукты.
  • 3. Пить больше жидкости, 2-3 литра, особенно в жаркое время года: пресную воду, зеленый чай, почечные фиточаи, натуральные морсы, компоты.
  • 4. Не курить, не злоупотреблять алкоголем.
  • 5. Регулярно заниматься физкультурой (для почек это не менее важно, чем для сердца) – по возможности, 15-30 минут в день или по 1 часу 3 раза в неделю. Больше двигаться (ходить пешком, по возможности - не пользоваться лифтом и т.д.).
  • 6. Не злоупотреблять обезболивающими средствами (если невозможно полностью от них отказаться, ограничить прием до 1-2 таблеток в месяц), не принимать самостоятельно, без назначения врача мочегонных, не заниматься самолечением, не увлекаться пищевыми добавками, не экспериментировать над собой, употребляя «тайские травы» с неизвестным составом, «сжигатели жиров», позволяющие «похудеть раз и навсегда без всяких усилий с Вашей стороны».
  • 7. Защищать себя от контактов с органическими растворителями и тяжелыми металлами, инсектицидами и фунгицидами на производстве и в быту (при ремонте, обслуживании машины, работе на приусадебном участке и т.д.), пользоваться защитными средствами.
  • 8. Не злоупотреблять пребыванием на солнце, не допускать переохлаждения поясничной области и органов таза, ног.
  • 9. Контролировать артериальное давление, уровень глюкозы и холестерина крови.
  • 10. Регулярно проходить медицинские обследования, позволяющие оценить состояние почек (общий анализ мочи, альбуминурия, биохимический анализ крови, включая креатинин крови, УЗИ – 1 раз в год). 
Обязательными показаниями к регулярным обследованиям для исключения ХБП являются:
  • сахарный диабет;
  • артериальная гипертония;
  • другие сердечно-сосудистые заболевания (ИБС, хроническая сердечная недостаточность, поражение периферических артерий и сосудов головного мозга);
  • обструктивные заболевания мочевых путей (камни, аномалии мочевых путей, заболевания простаты, нейрогенный мочевой пузырь);
  • аутоиммунные и инфекционные системные заболевания (системная красная волчанка, васкулиты, ревматоидный артрит, подострый инфекционный эндокардит, HBV-, HCV-, ВИЧ-инфекция);
  • болезни нервной системы и суставов, требующие регулярного приема анальгетиков и НПВП;
  • случаи терминальной почечной недостаточности или наследственные заболевания почек в семейном анамнезе;
  • случайное выявление гематурии или протеинурии в прошлом.

Читать дальше:


Поиск: