Частые головные боли: причины и лечение

Голова больГоловная боль представляет одно из наиболее часто встречающихся болезненных состояний у человека, которое может быть сигналом серьезного заболевания или же отражать только состояние напряжения или утомления.
 
К счастью, в большинстве случаев имеет место последнее, и только в исключительных ситуациях головная боль действительно предупреждает о внутричерепном расстройстве.
 
Благодаря своей двойственной природе, доброкачественной или потенциально злокачественной, головная боль требует к себе внимания врача.
 
Симптомы головной боли
 
Описание больным характера головной боли редко оказывает пользу. Настойчивые расспросы врача вызывают у него удивление, так как больной обычно считает, что термин головная боль говорит сам за себя. В большинстве случаев головная боль имеет ноющий, локализованный в глубине черепа, продолжительный, тупой, но не интенсивный характер. Редко пациенты описывают поверхностную жгучую или жалящую боль, локализованную в коже головы. Больной может говорить о сжатии, давлении или ощущении разламывания головы, по которым можно судить о мышечном напряжении или психологическом кризисе.
 
Выяснение степени интенсивности боли не имеет большого значения, поскольку последняя отражает больше отношение больного к своему состоянию, чем истинную выраженность болевого синдрома. Уравновешенные пациенты имеют склонность преуменьшать недомогание, тогда как страдающий неврозом или депрессией больной его драматизирует. Лучшим показателем в этом случае служит степень нетрудоспособности.
 
Тяжелый приступ мигрени редко позволяет больному выполнять текущую работу. Боль, которая будит больного ночью или не дает ему заснуть, также, наиболее вероятно, имеет в своей основе органическое поражение. Как правило, наиболее сильной интенсивностью характеризуются боли при субарахноидальном кровоизлиянии и менингите, которые чреваты тяжелыми осложнениями, или мигрень и доброкачественные пароксизмальные ночные кластерные головные боли.
 
Локализация головной боли
 
Головная может иметь следующую локализацию: височная, лобная, теменная, затылочная, боль в глазнице или над глазницей, челюстная, ушная, локализованная в глубине черепа и т.д. Кроме того, головная боль может быть односторонней или двусторонней. Данные относительно локализации головной боли часто информативны. Если источником боли являются внечерепные структуры, как это бывает, в обычном случае, определить источник боли можно достаточно точно.
 
Основные типы головной боли
  • Воспаление внечерепной артерии вызывает боль в месте расположения сосуда.
  • Патологические изменения в придаточных пазухах носа, зубах, глазах и верхних шейных позвонках вызывают не так четко локализованную боль, но все же имеющую достаточно определенную область распространения.
  • Внутричерепные повреждения задней черепной ямки вызывают боль в затылочно-заднешейной области, гомолатеральнуго, если повреждение одностороннее.
  • Расположенные над мозжечковым наметом повреждения вызывают лобно-височные боли, также гомолатеральные по отношению к повреждению, если оно локализовано на одной стороне.
  • Головная боль при бактериальном менингите или при субарахноидальном кровоизлиянии обычно проявляется в виде единичных приступов в течение нескольких дней.
  • Единичные, кратковременные, моментальные (от I до 2 с) боли в черепе (головные боли, похожие на покалывание остроконечными льдинками) встречаются часто, но не находят пока объяснения; они редко указывают на серьезное заболевание.
  • Мигрень классического типа начинается в ранние утренние часы или в дневное время, достигает максимума в течение получаса, продолжается, если ее не лечить, от нескольких часов до 1—2 дней; часто сопровождается тошнотой или рвотой и заканчивается сном. Приступ мигрени редко встречается чаще чем 1 раз в несколько недель.
  • Обычно выясняется, что у больных с несколькими приступами мигрени в неделю мигрень сочетается с головными болями, вызванными напряжением. Отмечается быстро достигающая максимума непульсирующая боль в глазнице или над глазницей кластерного типа, возникающая каждую ночь (через 2-3 ч после засыпания) в период от нескольких недель до нескольких месяцев, которая имеет тенденцию рассеиваться в пределах часа.
  • Головная боль при напряжении, однажды начавшись, может непрерывно сохраняться в течение недель или месяцев, часто изменяясь по интенсивности в течение часов или дней.
  • Предменструальные головные боли, напоминающие по характеру мигрень или боли при напряжении, могут составлять часть предменструального синдрома; они обычно исчезают на 2-й день влагалищного кровотечения.
  • Головные боли при артрите шейных позвонков наиболее интенсивны; при переходе из состояния покоя в состояние активности, поэтому первые движения утром трудны и болезненны.
  • Головные боли при артериальной гипертензии, подобно болям при опухолях головного мозга, имеют тенденцию возникать в момент пробуждения утром, но, как при всех типах головных болей, связанных с поражением сосудов, их могут провоцировать возбуждение и напряжение.
  • Головная боль при инфекции пазух носа может возникать с точностью часового механизма при пробуждении и в утренние часы и заметно усиливаться при наклонах и при покачивании головой.
  • Головные боли при астенопии обычно возникают после длительной зрительной работы (чтение, ослепление фарами встречного транспорта в течение долгого времени или при просмотре кинофильма).
  • Холодный атмосферный воздух может вызвать боль при так называемой фиброзной или узелковой головной боли или когда основным болезненным состоянием является артрит или невралгия.
  • Гнев, возбуждение или болезненная чувствительность могут вызвать обычную мигрень. У некоторых предрасположенных к ней лиц, более типична обычная мигрень, чем мигрень классического типа.
  • Головные боли при физической перегрузке, обычно носят доброкачественный характер (лишь у 1 из 10 больных удается выявить внутричерепное патологическое изменение), они связаны с такими факторами, как изменения положения тела, наклоны, переутомление, кашель, половой акт и исчезают в пределах от нескольких недель до нескольких месяцев.
  • Головная боль при внутричерепной опухоли может отмечаться в любое время дня или ночи, нарушать сон, изменяться в своей интенсивности и длиться от нескольких минут до нескольких часов.
  • Генетическая предрасположенность является одним из факторов, увеличивающих частоту и интенсивность головной боли на период свыше нескольких месяцев.
Однако, локализация боли не всегда информативна или даже может вводить в заблуждение. Боль в ухе, например, хотя и может означать заболевание уха, чаще иррадиирует из других участков тела, например шеи, а глазная боль может отражаться в затылок или шейный отдел позвоночника. 
 
Длительность головных болей и кривая зависимости интенсивности боли от ее длительности как в период самого приступа, так и во время межприступных периодов может оказать помощь в диагностике.
 
Причины головной боли
 
Представление о механизмах головной боли в значительной степени углубилось за счет наблюдений, сделанных во время операций на чувствительных к боли структурах. Следующие структуры чувствительны к механическим раздражениям: кожа, подкожная клетчатка, мышцы, артерии и надкостница костей черепа; ткани глаза, уха и полость носа и пазухи носа; внутричерепные венозные синусы и их венозные ветви; участки твердой мозговой оболочки в основании мозга и артерии внутри твердой, мягкой и паутинной мозговых оболочек и тройничный, языкоглоточный, блуждающий и первые три шейных спинномозговых нерва. Интересно отметить, что боль является практически единственным ощущением, вызывающим раздражение этих структур. Чувствительность утрачена надкостницей костей скелета, большей частью мягкой, паутинной и твердой оболочек головного мозга и паренхимой мозга.
 
Чувствительные импульсы от структур головы передаются через тройничные нервы в отделы центральной нервной системы, расположенные выше намета мозжечка в передней и средней черепных ямках, а от первых трех спинномозговых нервов — образования передней ямки и расположенные под. твёрдой мозговой оболочкой. IX и X черепные нервы (соответственно языкоглоточный и блуждающий) иннервируют часть задней ямки, за счет них происходит отражение боли в ухо и горло.
 
Боль при внутричерепном поражении обычно отражается в ту часть черепа, которая совпадает с областью, иннервйруемой этими нервами; с этими областями может быть связана локальная болезненность при надавливании на волосистую часть кожи головы на стороне отражения.
 
Зубная или челюстная боль может также иррадиировать в череп. Боль при заболеваниях других областей тела не отражается в голову, хотя они могут вызвать головную боль, но уже с другим механизмом возникновения.
 
Головная боль может возникнуть в результате растяжения, вытяжения или расширения внутричерепных или внечерепных артерий; вытяжения или смещения крупных внутричерепных вен или прилегающей к ним твердой мозговой оболочки; сжатия, вытяжения или воспаления черепных или спинномозговых нервов; произвольного или непроизвольного спазма, воспаления или травмы мышц черепа или шейного отдела позвоночника и раздражения мозговых оболочек и увеличения внутричерепного давления. Более существенно, что массивные внутричерепные поражения вызывают головную боль только в том случае, если они деформируют, смещают или вызывают растяжение сосудов, структур твердой мозговой оболочки или черепных нервов в основании головного мозга, а это может произойти задолго до увеличения внутричерепного давления.
 
Увеличение внутричерепного давления вызывает головную боль, распространяющуюся на затылок и лоб, которая быстро исчезает после люмбальной пункции и снижения давления спинномозговой жидкости (СМЖ). 
 
Считается, что расширение внечёрепной, височной и внутричерепной артерий с растяжением окружающих чувствительных структур является основным механизмом боли при мигрени.
 
Внечёрепная, височная и затылочная артерии в случае поражения гигантоклеточным артериитом (краниальный или височный артериит), заболеванием, которым обычно страдают люди старше 50 лет, дают начало головной боли ноющего, продолжительного, тупого, но не интенсивного, а также пульсирующего характера, сначала имеющей четкую локализацию, а затем более неопределенную. Характерно, что она сохраняет интенсивность и постоянство в течение нескольких недель или даже месяцев. Пораженная артерия, как ни удивительно, не всегда болезненйа при надавливании, даже более того, ее рассечение, как это бывает при проведении биопсии, может устранить боль.
 
Развивающийся атеросклеротический тромбоз внутренней сонной, передней и средней черепно-мозговых артерий иногда сопровождается болью лобной или височной локализации; при тромбозе позвоночной артерии боль возникает за ухом, а тромбоз бэзилярной артерии вызывает отраженную
боль в затылке и иногда в области лба.
 
При инфекции или блокаде околоносовых пазух боль обычно ощущается над верхнечелюстной пазухой или в области лба; при инфекции или блокаде пазух решетчатой кости и клиновидных пазух боль локализуется вокруг одной или обеих орбит или в темени. Она обычно сопровождается болезненностью при надавливании на кожу в тех же самых местах. Эта боль может иметь две удивительные особенности: если боль пульсирующая, то ее можно устранить сжатием сонной артерии на той же стороне тела; она имеет тенденцию возникать и утихать в одни и те же часы (например, боль возникает при пробуждении и исчезает, когда больной принимает вертикальное положение; она возвращается опять в поздние утренние часы). Считается, что по времени возникновения боли можно судить относительно ее механизмов; утреннюю боль объясняют заполнением пазух ночью и полагают, что она исчезает в результате опорожнения полостей при принятии вертикального положения. Наклоны, сморкание и покачивание головой усиливают боль; а такие ингаляционные симпатомиметические лекарственные средства, как фенилэфрин, которые уменьшают набухание и застойные явления, ослабляют ее. Головная боль при поражении пазухи может сохраняться после прекращения всех гнойных выделений, вероятно, в связи со стойкой закупоркой дренирующих отверстий, что вызывает появление вакуума или эффекта засасывания стенки пазухи (головные боли при вакууме пазухи). Это состояние облегчается при восстановлении аэрации пазухи.
 
Во время полета на самолете головная боль, обусловленная поражением как ушей, так и околоносовых пазух, имеет тенденцию уменьшаться, что объясняется снижением относительного давления в закупоренных полостях.
 
Головная боль глазного происхождения обычно, локализована в глазницах, области лба или затылке и имеет стойкий, ноющий, тупой, но не интенсивный характер; эта боль может возникать после продолжительного переутомления глаз, например при напряженной работе с мелкими предметами. Нарушение глазной мышцы, дальнозоркость, астигматизм и нарушения конвергенции и аккомодации могут вызвать длительное сокращение внеглазных мышц, в том числе лобных, височных и даже теменных. Повышение внутриглазного давления при острой глаукоме или иридоциклит вызывают стойкую, ноющую, но не интенсивную боЛь в глазу. Когда эта боль интенсивна, она может распространяться на всем протяжении глазной ветви тройничного нерва.
 
Боль при диабетической нейропатии III черепного нерва, внутричерепной аневризме, опухоли гипофиза, тромбозе кавернозного синуса и паратригеминальном синдроме часто иррадиирует в глаз.
 
Головные боли, сопровождающие заболевания связок, мышц и апофизарных суставов в верхней части позвоночника, которые отражаются в затылочную и верхнюю шейную области позвоночника, трудно отличить от чаще встречающихся головных болей при сокращении (напряжении) мышц. Такие отраженные боли особенно часто наблюдаются в среднем и пожилом возрасте у больных с ревматоидным артритом и спондилезом шейных позвонков; они имеют тенденцию также возникать после травмы шеи типа «удар хлыстом». Если источником боли являются сустав или суставная сумка, то первые движения после нескольких часов покоя бывают ограничены и болезненны. В сущности, провоцирование боли в результате активных и пассивных движений в позвоночнике должно указывать на травматическое или другое повреждение суставов.
 
Труднее объяснить боль при миофиброзите, характеризующемся появлением болезненных при надавливании узелков в области прикрепления к черепу шейных и других мышц. Данных относительно природы этих нечетко прощупываемых образований пока недостаточно, по ним нельзя судить, действительно ли они являются источником боли. Узелки могут проявляться только глубокой болезненностью при дотрагивании, отраженной болью, или непроизвольным вторичным защитным спазмом мышц. Характерно, что боль постоянна (не пульсирует) и распространяется с одной половины головы на другую. Боль может усиливаться при охлаждении головы или на сквозняке. Эта боль, хотя временами и сильная, редко препятствует сну. Массаж мышц и тепло вызывают непредсказуемое действие, но в некоторых случаях устраняют боль.
 
Головная боль при раздражении мозговых оболочек (при инфекции или кровоизлиянии) возникает остро, сильно выражена, генерализована, расположена глубоко в черепе, постоянна, особенно интенсивна в основании черепа" и сопровождается тугоподвижностью щей при наклоне ее вперед. Расширение воспаленных сосудов мозговых оболочек и застой крови в этих сосудах, вероятно, являются основной причиной боли.
 
Головная боль в результате люмбальной пункции характеризуется постоянной болью в затылочно-заднешейной области или в области лба, возникает через несколько минут после вставания из лежачего положения и исчезает в пределах нескольких минут после того, как больной снова ложится. Ее причиной является постоянная утечка СМЖ в ткани поясницы через место прокола. Давление СМЖ жидкости понижено. Такая головная боль обычно усиливается при сжатии яремных вен, но не меняется при пальцевом сжатии сонной артерии на одной стороне. Вероятно, что в стоячем положении низкое, давление СМЖ и отрицательное внутричерепное давление вызывают вытяжение мест прикрепления и пазух твердой мозговой оболочки в результате смещения головного мозга в каудальном направлении. В таком случае трудно объяснить, почему головная боль после пункции желудочков головного мозга встречается нечасто. Как только прекращается вытекание СМЖ и постепенно восстанавливается ее давление (обычно от нескольких дней до недели или около этого), головная боль исчезает.
 
«Спонтанная» вызванная низким давлением головная боль может также следовать за чиханьем или напряжением, вероятно, из-за разрыва паутинной оболочки спинного мозга, расположенной вдоль нервного корешка.
 
Механизм пульсирующей или постоянной головной боли, которая сопровождает лихорадочные заболевания и локализуется в лобных или затылочных областях, а также бывает генерализована, заключается, вероятно, в поражении сосудов. Она во многом похожа на  гистаминовую головную боль, устраняясь пальцевым.сжатием одной сонной артерии, сжатием обеих яремных вен или введением солевого раствора под паутинную оболочку головного мозга. Она увеличивается при покачивании, головой. Кажется вероятным, что сосуды мозговых оболочек чрезмерно пульсируют и растягивают чувствительные структуры вблизи основания головного мозга. В некоторых случаях, однако, боль можно уменьшить сжатием височных артерий, кажется вероятным, что источник головной боли связан со стенками внечерепных артерий, как и при мигрени.
 
Считается, что так называемые головные боли при напряжении у больных, находящихся в состояния страха и депрессии, обусловлены хроническим спазмом мышц черепа и шейного отдела позвоночника. Комбинация головных болей при напряжении и при сосудистых нарушениях приводит к возникновению у многих пациентов «смешанных головных болей». 
 
Обычно диагностировать головную боль при глаукоме, гнойном синусите, бактериальном менингите и опухоли мозга довольно просто.
 
Лечение головной боли
 
Лечение тяжелой рецидивирующей головной боли осуществляется в стационаре под наблюдением врача.
 
Тяжелые приступы мигрени, длящиеся в течение нескольких дней или даже недель, успешно лечатся большими суточными дозами (от 50 до 100 мг) хлорпромазинаПреднизон в суточной дозе 20 мг, разделенных на 3 или 4 приема, также эффективен в некоторых тяжелых случаях.
 
Опытные врачи указывают больному на необходимость изменить в чем-то образ жизни, чтобы избегать перегрузок, так часто свойственных многим больным с мигренью. Психотерапия не показала себя достаточно эффективной в достижении этой цели.
 
Некоторые больные отмечают улучшение при пероральном приеме препаратов спорыньи: от 1 до 3 мг препарата держат под языком вплоть до полного рассасывания или внутривенно вводят 0,25 мг эрготамина тартрата. Если такое лечение провести своевременно, то можно предупредить приступ классической мигрени у 80—90 % больных. Однако, необходимо помнить, что лечение препаратами спорыньи можно проводить только под контролем врача! 
 
Иногда предпочтительно сочетание 100 мг кофеина с 1 мг эрготамина. Его можно принимать в форме таблеток (2 таблетки в начале приступа головной боли и 1 таблетку через 0,5-1 ч) или в форме свечей (2 мг эрготамина и 100 мг кофеина), если рвота препятствует пероральному введению.
 
Из-за угрозы продолжительного спазма кровеносных сосудов у больных, которые страдают заболеваниями сосудов, или у беременных женщин препараты спорыньи следует использовать осторожно или же совсем не использовать. Даже для здоровых людей доза свыше 10—15 мг эрготонина в неделю небезопасна ввиду того, что он сам по себе может вызывать головную боль. Hakkareinen и сотр. сообщили, что толфенамовая кислота (противовоспалительное лекарственное средство, блокирующее рецепторы простагландина) при пероральном приеме в дозах 200 мг более эффективна, чем эрготамина тартрат.
 
В случае частых атипичных мигренеподобных головных болей, которые слабо реагируют на препараты спорыньи, можно назначить препарат, содержащий 150 мг ацетилсалициловой кислоты, 160 мг фенацетина и 5 мг декстроамфетамина сульфата в сочетании с 30 мг фенобарбитала. При тяжелом приступе прием можно повторить 1 или 2 раза. Когда головная боль становится интенсивной (через 30 мин), препараты спорыньи помогают мало, и необходимо прибегнуть к помощи 30 мг кодеина сульфата или 50 мг мепиридина как к единственным средствам прекратить боль. Если сон обычно прекращает боль, то полезно перорально принять 50 мг прометазина; он также прекращает рвоту.
 
Попытки предотвратить мигрень у отдельных больных с частыми приступами мигрени (от одного до трех в месяц) оправдывают себя. Некоторый успех получен при использовании 0,5 мг препаратов спорыньи, 0,3 мг атропина и 15 мг фенобарбитала, 2-3 раза в день в течение нескольких недель. Прием 40 мг пропранолола 3 раза в день эффективен для уменьшения частоты и интенсивности приступов приблизительно в 1/3 случаев.
 
Доказано, что для более тяжелых форм этого заболевания метисергид (Methysergide) в дозе от 6 до 8 мг в день, применяемый в течение нескольких недель или месяцев, наиболее эффективен в отношении уменьшения частоты приступов или в их устранении. Основным побочным действием этого препарата является ретропиретонеальный или легочный фиброз, который отмечался у нескольких десятков больных, получавших метисергид непрерывно в течение 6 мес и более. Перерыв в лечении на 1 мес через каждые 6 мес значительно уменьшает частоту этого осложнения.
 
Недавно подобные утверждения были сделаны в отношении пизотифена (Pizotifen) — гистаминового и серотонннового блокатора, для амитриптилина без учета его антидепрессантного действия, для фенелзина (Phenelzine) — ингибитора моноаминоксидазы, и для блокаторов кальциевых каналов.
 
Доказано, что кластерные головные боли хуже всего поддаются лечению. Обычно рекомендуют 1 капсулу кафергота (Cafergot) или 1,0 мг эрготамина тартрата перед сном. Однако, если головная боль возникает часто, причем как днем, так и ночью, всасывание препарата спорыньи может достичь опасного уровня.
 
Имеются также сведения об успешном использовании амитриптилина (от 25 до 100 мг 3 раза в день) и метисергида (от 6 до 8 мг в день) в качестве средств, прерывающих кластерную боль. Lance рекомендует преднизон в суточной дозе по 40 мг в течение 5 дней с последующим уменьшением дозы до количества, необходимого, чтобы предупредить головную боль. Указывается, что лития карбонат в начальной дозе 250 мг, разделенной на 3 приема в день, устраняет эти головные боли в 80—90 % случаев.
 
Десенсибилизация гистамином, впервые предложенная Horton, в последние годы используется мало в связи с противоречивыми результатами.
 
В редких случаях стойких кластерных головных болей, существующих в течение 10—20 лет, чрезвычайно эффективным оказался индометацин
 

Поиск: