Эндометриоз - что это такое: доступным языком с картинками

Эндометриоз (фото)
Эндометриоз - это патологическое разрастание эндометриальных тканей, выстилающих матку изнутри, за пределы слизистой оболочки самой матки.
 
Под термином "эндометриоз" подразумевают непосредственно анатомический субстрат разрастающихся тканей, так называемых "эндометриоидных гетеротопий", которые имеют атипичную локализацию (необычное расположение) и поражают самые разные органы и системы.
 
Локализация (расположение) гетеротопий (разрастаний эндометрия) в том или ином органе обуславливает соответствующее название.
 
В случае эндометриоидных поражений тела матки — эндометриоз матки (аденомиоз), а при эндометриоидных поражениях яичников — эндометриоз яичников (очаги эндометриоза яичников и эндометриоидные кисты).
 
Эндометриоз обладает способностью к инфильтративному росту в окружающие ткани и органы. Он способен распространяться по кровеносным и лимфатическим сосудам, то есть обладает способностью к метастазированию. Однако, с морфологической точки зрения эндометриоз не может быть отнесен ни к одному из общепатологических процессов, а именно: ни к опухолевому росту, ни к воспалению, ни к патологической регенерации.

Часто больные эндометриозом имеют неблагоприятный преморбидный фон, каждая вторая женщина страдает нейропсихическими и вегетососудистыми нарушениями и имеют низкий порог болевой чувствительности. 

Заболеваемость эндрометриозом

 
Эндометриоз относится к одним из самых распространенных доброкачественных заболеваний женской репродуктивной системы и занимает 3 место после воспалительных процессов и миомы матки. 
 
Эндометриоз в основном диагностируется в репродуктивном возрасте. Максимальная заболеваемость наблюдается у женщин в возрасте 30-40 лет. Частота заболеваемости эндометриозом у женщин репродуктивного возраста, по данным разных исследователей, варьирует от 12% до 50%.
 
Эндометриоз всё чаще встречается у подростков (верификация диагноза в 11-14 лет - до 6%). Если заболевание обнаружено в молодом возрасте, есть основания для прогнозирования его тяжёлого течения в последующем.
 
Эндометриоз выявляется у 50% женщин с дисменореей (болезненные месячные), в том числе у половины подростков, страдающих тяжелой дисменореей, и у 75% пациенток с хронической тазовой болью.
 
Распространение и развитие эндометриоза тесно связано с функцией яичников. Средний возраст больных аденомиозом около 38-40 лет, а у пациенток с эндометриоидными кистами яичников - 30 лет.
 
Эндометриоз имеет длительное и обычно прогрессирующее течение. Регресс очагов эндометриоза происходит во время беременности, в периоде лактации и в постменопаузальном периоде, что связано с изменениями гормонального фона. При естественной или искусственной менопаузе эндометриоз подвергается обратному развитию и может полностью рассосаться. 

Виды и формы эндометриоза

Эндометриоидные включения могут наблюдаться как в толще матки, так и в просвете маточных труб, в брюшине малого таза, во влагалище, в шейке матки, в яичнике с образованием кист (так называемые "шоколадные" кисты), в рубцах после кесарева сечения и т.д. Эндометриоз нередко сочетается с миомой матки, гиперпластическими процессами эндометрия и обструктивными пороками гениталий.

Различают генитальный и экстрагенитальный эндометриоз.

Генитальный эндометриоз, в свою очередь, делится на: 
  • внутренний - эндометриоз тела матки (аденомиоз);
  • наружный - эндоментиоз шейки матки, влагалища, яичников, маточных труб, брюшины, прямокишечно-маточного углубления, промежности, ретроцервикальной области.

В структуре генитального эндометриоза наиболее часто встречающимися формами являются эндометриоидные поражения тела матки (аденомиоз) и яичников.

Как выглядит эндометриоз (фото)

Наружный эндометриоз и аденомиоз в последнее годы рассматривают как два самостоятельных заболевания. Это связано с тем, что аденомиоз развивается из базального слоя эндометрия, тогда как наружный эндометриоз - продукт распространения клеток функционального слоя эндометрия за пределы их обычной локализации. 
 
Экстрагенитальный эндометриоз встречается реже - до 12 %, однако он поражает практически все органы и ткани женского организма: почки, мочеточники, печень, легкие, диафрагму, молочную железу, брюшную стенку, кожу. Экстрагенитальные очаги эндометриоза могут быть как самостоятельным заболеванием, так и компонентом сочетанного поражения.  Одним из необычных мест, где может развиваться эндометриоз, является пупок. Частота эндометриоза пупка варьирует от 0,42 до 4 % относительно всех случаев экстрагенитального эндометриоза.  
 
Классификация эндометриоза по МКБ Х включает:
Наружный и внутренний эндометриоз
  • N 80.0 Эндометриоз матки, аденомиоз
  • N 80.1 Эндометриоз яичников
  • N 80.2 Эндометриоз маточных труб
  • N 80.3 Эндометриоз тазовой брюшины
  • N 80.4 Эндометриоз ректовагинальной перегородки и влагалища
  • N 80.5 Эндометриоз кишечника
  • N 80.6 Эндометриоз кожного рубца
  • N 80.8 Другой эндометриоз
  • N 80.9 Эндометриоз неуточненный

Симптомы эндометриоза

 
Эндометриоз отличается большим разнообразием клинической картины от практически бессимптомного течения до такого синдрома, как "острый живот" (симптомы, похожие на аппендицит или перитонит). Клинические симптомы эндометриоза зависят от размеров и локализации (расположения) эндометриоидных гетеротопий. 
 
У большинства женщин возникают боли и увеличение образований и органов, пораженных эндометриозом, в дни менструального кровотечения. После окончания менструации боли утихают, а образования уменьшаются.
 
Для эндометриоза матки (аденомиоза) характерна гиперполименорея (обильная менструация). Эти симптомы обусловлены предменструальным набуханием и частичным отторжением эндометриоидных клеток и целиком зависят от циклической деятельности яичника, при наступлении менопаузы исчезают.
 
Основные симптомы эндометриоза:
  • сильные боли внизу живота в предменструальном периоде и во время менструаций;
  • предменструальные и постменструальные мажущие кровянистые выделения;
  • увеличение (набухание) накануне и во время менструаций размеров пораженных эндометриозом органов;
  • тошнота, рвота, кратковременная потеря сознания;
  • менометроррагия – обильные длительные месячные;
  • гиперполименорея – интенсивные и длительные по времени кровотечения;
  • сексуальные дисфункции;
  • психоэмоциональные нарушения;
  • наступление бесплодия.
Ведущими клиническими проявлениями эндометриоза являются болевой синдром и бесплодие. Боль может беспокоить даже на ранних стадиях заболевания, при наличии всего нескольких разрозненных очагов. 
 
Общие клинические проявления эндометриоза характеризуются следующими симптомами: 
Симптомы эндометриоза

Боли при эндометриозе:

  • дисменорея — боли связанные с менструацией;
  • диспареуния — боли связанные с половым актом;
  • дисхезия — боли связанные с дефекацией;
  • боли в области таза, не связанные с менструацией и/или половым актом. 

Любая боль, особенно выраженная и хроническая, сопровождается компенсаторным повышением уровня пролактина. Гиперпролактинемия активизирует процессы торможения в ЦНС и сопровождается развитием седативного и аналгезирующего эффектов. При этом избыток пролактина может оказывать прямое ингибирующее (замедляющее) влияние на процессы овуляции и имплантации эмбриона при болевом синдроме на фоне эндометриоза. 

Выраженность болевого синдрома при эндометриозе зависит от: 
  • локализации эндометриоидных образований (гетеротопий), боль сильнее выражена при поражении эндометриозом перешейка матки, крестцово-маточных связок, при узловой форме аденомиоза матки; 
  • степени (или стадии) распространения процесса и поражения эндометриозом смежных органов;
  • длительности заболевания и индивидуальных особенностей пациенток.

Отчасти возникновение болевого синдрома можно объяснить повышением содержания простагландинов, обнаруживаемых у таких пациентов. Однако, по мнению большинства исследователей, наличия взаимосвязи между тяжестью поражения и выраженностью болевого синдрома при наружном генитальном эндометриозе может не наблюдаться. 

Стадии развития эндометриоза

В большинстве случаев эндометриоз носит скрытый характер и обнаруживается только при специальном обследовании. Различают четыре стадии поражения эндометриозом.

На первых двух стадиях имеются единичные очаги болезни. По мере прогрессирования заболевания могут возникать небольшие эндометриоидные кисты одного или обоих яичников, тонкие спайки брюшины.

Четыре стадии развития эндометриоза:

Степени эндометриоза

На последней стадии развиваются множественные глубокие очаги поражения, образуются большие двусторонние эндометриоидные кисты яичников, возникают плотные сращения внутренних органов, может произойти прорастание эндометриоидных тканей во влагалище или просвет прямой кишки.

Стадии развития эндометриоза тела матки (аденомимоза):

  • Стадия 1. Патологический процесс ограничен подслизистой оболочкой тела матки.
  • Стадия 2. Патологический процесс переходит на мышечные слои.
  • Стадия 3. Распространение патологического процесса на всю толщину мышечной стенки до ее серозного покрова.
  • Стадия 4. Вовлечение в патологический процесс, помимо матки, париетальной брюшины малого таза и соседних органов.

Аденомиоз может быть диффузным, очаговым или узловым и кистозным. Характерное отличие от миомы матки - отсутствие капсулы и четких границ.

Стадии развития эндометриоидных кист яичников (эндометриом):

  • Стадия 1. Мелкие точечные эндометриоидные образования на поверхности яичников, брюшине прямокишечно-маточного пространства (без образования кистозных полостей).
  • Стадия 2. Эндометриоидная киста одного яичника, размером не более 5-6 см, с мелкими эндометриоидными включениями на брюшине малого таза. Незначительный спаечный процесс в области придатков матки без вовлечения яичника.
  • Стадия 3. Эндометриоидные кисты обоих яичников (различной величины: диметр кисты одного яичника более 5-6 см и небольшая эндометриома другого). Эндометриоидные гетеротопии небольших размеров на серозном покрове матки, маточных трубах, на париетальной брюшине малого таза. Выраженный спаечный процесс в области придатков матки с частичным вовлечением кишечника.
  • Стадия 4. Двусторонние эндометриоидные кисты яичников больших размеров (более 6 см) с переходом патологического процесса на соседние органы: мочевой пузырь, прямую и сигмовидную кишку. Распространенный спаечный процесс. Считается, что, как правило, эндометриоидные кисты больших размеров не сопровождаются спаечным процессом.

Стадии ретроцервикального эндометриоза:

  • Стадия 1. Эндометриоидные очаги располагаются в пределах ректова-гинальной клетчатки.
  • Стадия 2. Прорастание эндометриоидной ткани в шейку матки и стенку влагалища с образование мелких кист.
  • Стадия 3. Распространение патологического процесса на крестцовоматочные связки и серозный покров прямой кишки.
  • Стадия 4. Вовлечение в патологический процесс слизистой оболочки прямой кишки, распространение процесса на брюшину прямокишечноматочного пространства с образованием спаечного процесса в области придатков матки.

Диагностика эндометриоза

Диагностика эндометриоза основана на анализе клинических проявлений, данных гинекологического обследования и применения специальных методов исследования. 

Гинекологическое обследование при эндометриозе

При осмотре в зеркалах можно заподозрить эндометриоз шейки матки по характерным «глазкам» синюшного цвета различной величины, особенно заметным во вторую фазу цикла, на ее влагалищной части. Часто фокусы эндометриоза имеют вид «наботовой кисты», рельефно выступающей над поверхностью шейки матки. Отличительной особенностью первичного эндометриоза шейки матки является поверхностное расположение очагов не только на влагалищной части, но и в дистальном отделе слизистой цервикального канала.

При аденомиозе, особенно во вторую фазу цикла, можно выявить диффузно увеличенное, ограниченное в подвижности и часто отклоненное к крестцу (вследствие спаечного процесса) тело матки. При пальпации часто матка мягковатой консистенции, что вместе с её увеличением перед менструацией дает основание врачу поставить ошибочный диагноз беременности малого срока.

При эндометриозе яичников, как правило, в придатках матки можно выявить опухолевидные, чувствительные при пальпации образования, расположенные с одной или двух сторон, которые располагаются близко от матки и позади ее, ограниченные в подвижности, туго эластичной консистенции, но очень часто имеющие нечеткие контуры. При последующих вагинальных исследованиях, в зависимости от фазы менструального цикла, «образования» могут изменять свою форму и консистенцию.

При ретроцервикальном эндометриозе (позади шейки матки), в том числе при ректовагинальном исследовании, пальпаторно может определяется некая «тяжистость», которая доставляет женщинам неприятные ощущения. В случае прорастания стенки влагалища ее слизистая оболочка над образованием неподвижна, так как деформирована рубцами. Пальпация стенок малого таза, включая обычно напряженные и уплотненные крестцово-маточные связки (при распространенном процессе), у большинства женщин бывает болезненной.

Таким образом, данные влагалищного исследования не могут служить надежным критерием для постановки диагноза эндометриоза.

Из неинвазивных инструментальных методов диагностики наиболее общедоступным и надежным методом при обследовании пациентов с бесплодием является УЗИ с помощью влагалищного датчика с частотой 7,5 МГц.   

Причины эндометриоза у женщин 

 
Эндометриоз - это еще и самое загадочное заболевание, причины и механизмы его развития на сегодняшний день до конца не изучены. Относительно механизмов развития эндометриоза высказываются различные точки зрения, нередко диаметрально противоположные.

Эндометриоз - это эстроген-зависимое заболевание, так как клинически он проявляет себя в репродуктивном возрасте, и, наоборот, в период менопаузы признаки эндометриоза в большинстве случаев угасают. Известно, что женщины с «низким содержанием» эстрогенов (спортсменки, курящие) имеют более низкий риск заболеть. Кроме того считается, что у женщин, имеющих II группу крови, риск развития эндометриоза повышен.

Нарушения функции щитовидной железы также играют важную роль в развитии эндометриоза. Известно, что манифестный гипотиреоз может сопровождаться развитием таких гинекологических заболеваний, как миома матки, мастопатия и эндометриоз.

Факторами риска возникновения эндометриоза являются гиперэстрогенемия, раннее менархе (первое менструальное кровотечение), обильные и длительные менструации, нарушение оттока менструальной крови (пороки развития), неблагоприятная экология, ожирение, стресс, отсроченная первая беременность, короткий период лактации. Развитие эндометриоза как генетически обусловленной патологии - одна из ведущих концепций.

Основные факторы, способствующие развитию эндометриоза: 
  • интенсивный физический труд во время менструации;
  • нервно-психические перенапряжения во время менструации;
  • застойные явления в матке;
  • половой акт во время менструации;
  • смещения матки, обусловленными смежными органами;
  • воспалительные заболевания матки и придатков;
  • гиперпластические процессы эндометрия и яичников, миома матки;
  • атрезия цервикального канала шейки матки, ретрофлексия, гиперантефлексия матки;
  • операции на матке и патологические роды, сопровождающиеся травмами матки и ручным отделением плаценты;
  • запрограммированный молекулярно-биологический потенциал ткани эндометрия и генетические факторы.  
В процессе изучения патогенеза эндометриоза были предложены многочисленные теории происхождения данного заболевания, каждая из которых по-своему объясняет суть патологического процесса. Существует ряд теорий происхождения эндометриоза.
 
Так, J.A. Sampson утверждает, что эндометриоз возникает из-за рефлюкса менструальной крови и имплантации клеток эндометрия по брюшине малого таза и его органов. Однако эта теория не может объяснить механизмы развития экстрагенитального эндометриоза.
 
Другие авторы считают, что эндометриоз развивается в результате метаплазии целомической эмбриональной брюшины, клетки которой под влиянием стимулов, таких как воспаление или травма, дедифференцируются в ткань эндометрия.
 
Согласно дизонтогенетической теории, эндометриоз развивается из аномально расположенных зачатков Мюллерова канала, из которых в дальнейшем в процессе эмбриогенеза формируется половой аппарат женщины, в частности, эндометрий. В пользу этого свидетельствует факт сочетания активного эндометриоза в молодом возрасте с врожденными аномалиями развития половых органов (двурогая матка, добавочный рог матки).
 
Согласно миграционной теории патогенеза эндометриоза, возможны эмболизация и ретроградный ток частиц эндометрия по кровеносным и лимфатическим сосудам из полости малого таза, а также перенос клеток эндометрия при хирургических манипуляциях. Эта теория согласуется с экспериментальными данными, при которых введение менструальной крови в подкожную клетчатку сопровождается развитием эндометриоза.
 
Многие исследователи называют эндометриоз «болезнью теорий», поскольку известно более 10 теорий его происхождения и ни одна из них полностью не объясняет многообразия форм проявления и локализации этой патологии. Наличие большого количества теорий не может до конца объяснить изолированное поражение органов и тканей при экстрагенитальном эндометриозе.

Лечение эндометриоза у женщин репродуктивного возраста

 
В настоящее время приоритетным направлением в лечении эндометриоза является органосберегающая тактика, при котором важная роль принадлежит консервативной терапии, основу которой составляет гормональная коррекция.

Эмпирическая медикаментозная терапия (без хирургической верификации диагноза) возможна при аденомиозе, наружном генитальном эндометриозе, отсутствии кистозных процессов в яичниках (эндометриоидные кисты) и других опухолевидных образований в малом тазе.

При наличии эндометриоидной кисты яичника необходимо хирургическое лечение (энуклеация капсулы и /или ее вапоризация с гистологическим исследованием препарата). При этом нет необходимости назначать гормональную терапию больным с кистозными формами заболевания (эндометриоидные кисты) или любыми другими формами, если хирург уверен в полном удалении очагов во время операции или если заболевание протекает бессимптомно.

При невозможности адекватно удалить все очаги или при инфильтративных формах заболевания после операции необходимо проводить медикаментозное лечение для уменьшения выраженности болевого синдрома, профилактики рецидива или прогрессирования заболевания.

Лечение эндометриоза гормональными препаратами

 
Консервативное лечение эндометриоза основано на применении гормональных препаратов, вызывающих подавление функции яичников. Гормональная терапия эндометриоза подразумевает включение в комплекс лечебных мероприятий лекарственных препаратов, действие которых направлено на подавление факторов стимуляции роста и развития патологических имплантатов.
 
Основой гормональной терапии является применение прогестагенов, антигестагенов и агонистов гонадолиберина. Основным принципом медикаментозной терапии с применением любого гормонального агента является подавление секреции эстрадиола яичниками. 
 
Как лечить эндометриоз
 
Гормональная терапия проводится такими антагонистами гонадотропин рилизинг-гормона (ГнРГ), такими как: Золадекс, Бусерелин курсом до 6 месяцев, Декапептил-депо, Диферелин, Бусерелин-депо, а также  дериватами андрогенов (Даназол, Гестринон), производными норстероидов - ЛНГ (Левоноргестрел), пролонгиророванными МПА (Депо-Провера), препарат вводят внутримышечно 1 раз в 2-3 месяца, общий курс лечения 6-9 месяцев, и прогестогенами.

Схема лечения эндометриоза

Схема лечения эндометриоза

Кроме того, для лечения эндометриоза  широко используют монофазные комбинированные оральные контрацептивы (КОК), например, такие как: Жанин, Логест, Диане-35, Регулон, непрерывно в течение 6-9 месяцев. Очень часто применяют гормональную внутриматочную спираль “Мирена", которая устанавливается на 5 лет.  

Учитывая, что эндометриоз — это заболевание всего организма (эндометриоидная болезнь), необходимо проявлять комплексный подход к терапии. В этом аспекте важную роль играет применение синдромной (вспомогательной) терапии.
 
Основу вспомогательной терапии составляют следующие направления: 
  • иммунокоррекция; 
  • антиоксидантные препараты;
  • симтоматическая терапия (уменьшение боли, кровопотери, анемии и др.);
  • нестероидные противовоспалительные средства (ингибиторы простагландинов);
  • десенсибилизирующая терапия;
  • коррекция психосоматических и невротических расстройств;
  • лечение сопутствующих заболеваний. 
Нарушения микроциркуляции и кровоснабжения органов малого таза при эндометриозе, в свою очередь, приводят к нарушению окислительно-восстановительных процессов. С этой целью необходимо назначение препаратов, воздействующих на антиоксидантную систему.
 
Для улучшения микроциркуляции в пораженном миометрии, следует назначать Трентал. Трентал — вазоактивное средство с ангиопротекторным действием, назанчают по 1 таблетке 3 раза в день, в течение 6 недель, через 4 месяца целесообразно повторение курса.

Гормональные препараты при эндометриозе

 
Дюфастон при эндометриозе
 
Дюфастон (дидрогестерон) по своей молекулярной структуре, химическим и фармакологическим свойствам весьма близок к природному прогестерону. Механизм действия Дюфастона отличается от механизма действия других прогестагенов тем, что в терапевтических дозах не подавляет овуляции. 
 
Дюфастон при пероральном применении селективно воздействует на эндометрий, тем самым предотвращая повышенный риск развития гиперплазии эндометрия и/или карциногенеза в условиях избытка эстрогенов. Он показан во всех случаях эндогенной недостаточности прогестерона.
 
Рекомендуемая дозировка: 10 мг х 2-3 раза в день с 5 по 25 день цикла. Курс лечения 3-6 месяцев. 
 
Визанна (Visanne®) при эндометриозе
 
Визанна (диеногест) - гестагеннный препарат имеющий антиандрогенное, прогестагенное действие, характеризуется антиандрогенной активностью, составляющей примерно одну треть от активности ципротерона ацетата. Связывается с рецепторами прогестерона в матке человека, обладая лишь 10% относительного сродства прогестерона. Несмотря на низкое сродство к рецепторам прогестерона, диеногест характеризуется мощным прогестагенным эффектом in vivo. Визанна не обладает существенной андрогенной, минералокортикоидной или глюкокортикоидной активностью in vivo.
 
Визанна воздействует на эндометриоз путем подавления трофических эффектов эстрогенов в отношении эутопического и эктопического эндометрия, вследствие снижения продукции эстрогенов в яичниках и уменьшения их концентрации в плазме.
 
При продолжительном применении вызывает начальную децидуализацию ткани эндометрия с последующей атрофией эндометриоидных очагов. Дополнительные свойства диеногеста, такие как иммунологический и антиангиогенный эффекты, как представляется, способствуют его подавляющему воздействию на пролиферацию клеток.
 
Препарат Визанна не следует применять при наличии любого из перечисленных ниже состояний, часть из которых является общей для всех препаратов, содержащих только гестагенный компонент. Если какое-либо из данных состояний разовьется на фоне приема препарата Визанна, использование препарата следует немедленно прекратить.
  • острый тромбофлебит, венозные тромбоэмболии в настоящее время;
  • заболевания сердца и артерий, в основе которых лежат атеросклеротические поражения сосудов (в т.ч. ИБС, инфаркт миокарда, инсульт и транзиторная ишемическая атака) в настоящее время или в анамнезе;
  • сахарный диабет с сосудистыми осложнениями;
  • тяжелые заболевания печени в настоящее время или в анамнезе (при отсутствии нормализации функциональных проб печени);
  • опухоли печени (доброкачественные и злокачественные) в настоящее время или в анамнезе;
  • выявленные или подозреваемые гормонозависимые злокачественные опухоли, в т.ч. рак молочной железы;
  • кровотечения из влагалища неясного генеза;
  • холестатическая желтуха беременных в анамнезе;
  • повышенная чувствительность к активным веществам или любому из вспомогательных веществ;
  • непереносимость галактозы, дефицит лактазы, глюкозо-галактозная мальабсорбция;
  • беременность и период грудного вскармливания;
  • возраст до 12 лет (до наступления менархе). 
С осторожностью: депрессия в анамнезе, внематочная беременность в анамнезе, артериальная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность, мигрень с аурой, сахарный диабет без сосудистых осложнений, гиперлипидемия, тромбофлебит глубоких вен в анамнезе, венозные тромбоэмболии в анамнезе.
 
Гестагены пролонгированного действия угнетают гипоталамо-гипофизарную функцию, что приводит к аменорее. На фоне приема пациентку беспокоят прибавка массы тела и депрессия, а также длительная аменорея после лечения.
 
Жанин при эндометриозе
 
Жанин (этинилэстрадиол + диеногест) - контрацептивное средство комбинированное (эстроген + гестаген) - низкодозированный монофазный пероральный комбинированный эстроген-гестагенный контрацептивный препарат. Благодаря антиандрогенному эффекту гестагенного компонента диеногеста способствует клиническому улучшению у больных с воспаленными угрями (акне).
 
Контрацептивный эффект Жанина осуществляется посредством различных взаимодополняющих механизмов, наиболее важные из которых — подавление овуляции и изменение вязкости цервикальной слизи, в результате чего она становится непроницаемой для сперматозоидов.
 
Гестагенный компонент Жанина - диеногест - обладает антиандрогенной активностью. Кроме того, диеногест улучшает липидный профиль крови (увеличивает количество ЛПВП).
 
У женщин, принимающих комбинированные пероральные контрацептивы, менструальный цикл становится более регулярным, реже наблюдаются болезненные менструации, уменьшается интенсивность и продолжительность кровотечения, в результате чего снижается риск железодефицитной анемии. Кроме того, есть данные о снижении риска развития рака эндометрия и рака яичников.
 
Даназол при эндометриозе
 
Даназол назначают для снятия болей, при лечении бесплодия при эндометриозе, а также для профилактики прогрессирования заболевания. Даназол - производное 17а-этинилтестостерона, обладающее антигонадотропным действием. 
 
Даназол предотвращает выброс фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ) в середине цикла, но незначительно снижает уровень гонадотропинов у здорового человека. Препарат связывается с рецепторами андрогенов, прогестерона и глюкокортикоидов и вызывает так называемую псевдоменопаузу.
 
Многочисленные эффекты Даназола обусловливают гипоэстрогенную гипопрогестероновую среду, которая не способствует росту эндометриальных имплантантов, а возникающая аменорея препятствует диссеминации эндометриальной ткани из матки в брюшную полость.
 
Обычная доза составляет 2 таблетки по 200 мг 2 раза в сутки в течение 6 мес. Дозу менее 400 мг в сутки большинство авторов считают неэффективной. 
 
Гестринон при эндометриозе
 
Гестринон - прозводное 19-нортестостерона. Препарат оказывает антигонадотропное, андрогенное, антипрогестагенное, антиэстрогенное действие. Снижает секрецию гонадотропина, выработку гестагенов и эстрогенов.
 
Снижение секреции гонадотропина наблюдается уже в первый месяц лечения. Это приводит к атрофии миометрия и выраженному клиническому эффекту (прекращению кровотечений и болей) через 1 мес. Влияет на эктопические имплантаты вне матки.
 
Назначается по 2,5 мг в 1-й и 4-й день менструации, а затем по 2,5 мг 2 раза в неделю на протяжении 6 мес.
 
Побочные действия Даназола и Гестринона связаны как с созданием гипоэстрогенной среды, так и с андрогенными свойствами. Наиболее часто на фоне приема препаратов появляются увеличение массы тела, задержка жидкости, слабость, уменьшение размеров молочных желез, появление угрей, снижение тембра голоса, рост волос на лице, атрофический вагинит, горячие приливы, мышечные спазмы и эмоциональная лабильность.
 
Линдинет 20 при эндометриозе
 
При 1-й и 2-й стадиях эндометриоза в отсутствие спаечного процесса в органах малого таза возможно назначение эстроген-гестагенных препаратов, содержащих гестагены последнего поколения. Одним из таких микродозированных монофазных препаратов является Линдинет 20, в состав которого входят 20 мкг этинилэстрадиола и 75 мкг гестодена - прогестагена третьего поколения.
 
Гестоден, входящий в состав препарата, благодаря высокой селективности в отношении рецепторов эндометрия и максимальной биологической активности в сочетании с выраженным прогестагенным эффектом оказывает антиминерало-кортикоидное и антиандрогенное действие.
 
Сочетание гестодена с минимальной дозой эстрогенного компонента на фоне проводимой терапии эндометриоза обеспечивает надежный контрацептивный эффект. Уже с первых месяцев лечения Линдинетом 20 отмечено исчезновение симптомов дисменореи в основном за счет подавления овуляции и снижения уровня эндогенных эстрогенов и простагландинов.
 
Антиандрогенное действие Линдинета 20 обусловлено повышением связывающей активности гестодена с глобулином, связывающим половые стероиды, что вызывает снижение концентрации свободного тестостерона и уменьшение клинических признаков гиперандрогении. Это лечебное действие препарата приобретает значение у женщин с эндометриозом в сочетании с повышенным уровнем андрогенов и гирсутизмом (рост волос на лице и теле по мужскому типу).
 
После лапароскопии Линдинет 20 назначается по стандартной схеме: с 1-го дня менструального цикла по 1 таблетке после еды в течение 21 дня. После 7-дневного перерыва проводятся последующие курсы. Терапия проводится в течение 6-9 мес непрерывно и зависит от стадии эндометриоза и его вида (наружный или внутренний). Последующий перерыв для наступления беременности составляет 6-12 мес.
 
В конечном итоге лечебный эффект Линдинета 20 проявляется в виде восстановления нормальных гормональных взаимоотношений и стимуляции функции желтого тела по типу ребаунд-эффекта в течение первых циклов после отмены препарата. Межменструальные кровянистые выделения, которые наиболее часто беспокоят женщин при приеме КОК, составляют не более 10-12% и прекращаются в течение первых 3 мес приема Линдинета 20.
 
Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ)
 
В настоящее время наиболее эффективными гормональными препаратами является группа агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ), на фоне терапии которыми происходит медикаментозная овариэктомия (подавление функции яичников).
 
ГнРГ подразделяются на декапептиды, напрмер, такие как: Нафарелин, Гозерелин, Трипторелин и нонапептиды, например: Бусерелин, Лейпролерин, Гисторелин.
 
Существуют синтетические аналоги (агонистов) ГнРГ, которые обладают более длительным действием и являются более сильнодействующими агентами, чем натуральный ГнРГ. Назначение агонистов ГнРГ снижает чувствительность к эндогенному ГнРГ, что приводит к снижению секреции ФСГ и ЛГ и уменьшению продукции половых стероидов, в том числе уровень эстрогенов снижается до постменопаузального уровня. 
 
Вид гормональной терапии, дозировка, продолжительность, длительность интервалов между курсами определяются индивидуально в зависимости от клинической симптоматики, возраста, эффективности ранее проведенной терапии, переносимости препарата, общего состояния. Настрой больной должен быть ориентирован на хроническое течение заболевания и необходимость систематического комплексного лечения.

Лечение эндометриоза в домашних условиях

 
Коррекцию психосоматических и невротических расстройств при эндометриозе можно осуществить с применением следующих препаратов: Настойка валерианы (пустырника) — по 30 капель в день; Ново-пассит — по 1 ложке 3 раза в день продолжительность курса не менее 2 месяцев; Реланиум — 5 мг на ночь; Глицин — по 0,1 г сублингвально 3 раза в день в течение месяца.
 
Во 2-й фазе менструального цикла целесообразно применение ингибиторов простагландинов: Диклофенак — 25-50 мг 2-3 раза в день; Индометацин — по 25 мг 3 раза в день; Вольтарен — по 50-100 мг 2-3 раза в день. Следует помнить, что применение препаратов противопоказано при язвенной болезни и тяжелых гастритах. Наиболее оптимально применение препаратов в форме свечей — по 1-3 свечи в день.
 
В качестве гепатопротектора рационально назначение Эссенцеале форте — по 1-2 капсулы 3 раза в день в течение 4-6 недель, рекомендуется проведение повторного курса через 3-4 месяца.
 
При гинекологических заболеваниях, вызванных гормональным сдвигом в строну повышения эстрогенов рекомендуется употреблять в пищу растения богатые индинолом (сюда относится большинство крестоцветных). Наиболее богаты индинолом все виды капусты, в особенности, брюссельская, кольраби и цветная капуста. В последнее время Индинол выпускается и в виде специальных капсул.

Необходимо уточнить, что у большинства пациенток лечение следует начинать с комплексной консервативной терапии; только при отсутствии положительного эффекта при ее проведении в течении 3-4 месяцев следует решать вопрос о хирургическом вмешательстве. Критериями эффективности консервативной терапии следует считать купирование основных симптомов заболевания и восстановление гематологических показателей.

Радоновые ванны при эндометриозе

 
Достаточно эффективным является применение радоновых ванн, при которых нормализуется электрическая активность мозга, отмечается положительное влияние на обменные и иммунобиологические процессы в организме, нормализуется гормональная функция гипотоламо-гипофиз-яичниковой системы.
 
Радоновые ванны оказывают седативное, обезболивающее, десенсибилизирующее действие, способствуют устранению неврологических проявлений эндометриоза. Они используются в виде общих ванн, гинекологических орошений и микроклизм — оптимальная температура для всех процедур 35-37о С. Концентрация радона при легких формах — 36-40 нКи/л при тяжелых 180-200. Рекомендуется проведение 3 курсов лечения с интервалом от 6 до 12 месяцев.

Комплексная терапия бесплодия у пациенток с генитальным эндометриозом должна проводиться только после подтверждения диагноза. Имеет значение уточнение стадии заболевания, степени вовлечения в патологический процесс придатков матки и определение вида гормонального дисбаланса.

Хирургическое лечение эндометриоза

 
Одним из основных методов лечения эндометриоза остается хирургический, особенно с использованием малоинвазивной хирургии. При отсутствии эффекта от гормональной терапии эндометриоза, по истечении 3-4 месяцев наблюдения прибегают к хирургическому методу. Операцию производят при образовании кист яичников, аденомиозе матки, сопровождающемся кровотечениями, или эндометриозе ректовагинальной перегородки с прорастанием в кишку. 

Лапараскопическая операция при эндометриозе«Золотым стандартом» хирургического лечения эндометриоза является лапароскопия, адгезиолизис и коагуляция доступных очагов эндометриоза.

Кроме того во время операции может быть проведена хромотубация, то есть введение контраста через полость матки в маточные трубы. При непроходимости маточных труб их рекомендуют удалять.  

Оперативные методы лечения часто бывают сверхрадикальными для молодых женщин, приводят к кастрационному синдрому пациенток репродуктивного и пременопаузального возраста и также могут быть малоэффективны, независимо от хирургической тактики. 
 
Пациенткам молодого возраста, крайне заинтересованным в сохранении детородной функции, производят органосохраняющую операцию — миометрэктомию. Сущность операции заключалась в удалении большей части патологически измененного миометрия с последующим формированием матки нормальной величины.
 
Однако, результаты миометрэктомии свидетельствуют о том, что данная операция не обеспечивает полного излечения, поскольку при ее проведении не удается полностью удалить эндометриоидные гетеротопии.
 
При спаечном процессе, вызванном эндометриозом, или в случае крупных (более 1 см) эндометриоидных кист следует проводить хирургическое лечение. Задачей операции должно быть восстановление нормальных анатомических взаимоотношений внутренних половых органов в малом тазу и удаление или прижигание максимально возможного числа патологических очагов.
 
При проведении операции хирург должен избегать образования крупных очагов невосстановимых поражений брюшины и стараться не повреждать кровеносные сосуды. В этом случае частота беременностей среди оперированных таким образом женщин с тяжелым эндометриозом будет выше, чем среди женщин, оперированных с большим радикализмом, когда пытаются удалить всю ткань даже с малейшими признаками изменения.
 
Хирургическое лечение проводят при среднетяжелых формах заболевания, выраженных тубоовариальных спайках или больших эндометриоидных опухолях. Щадящее хирургическое лечение включает иссечение, фульгурацию или лазерную вапоризацию эндометрия, иссечение кист яичников и резекцию пораженных органов малого таза с сохранением матки и хотя бы одной трубы и яичника.
 
Эффективность операции с точки зрения восстановления фертильности зависит от тяжести эндометриоза. У женщин с умеренным эндометриозом беременность после операции наступает примерно в 59% случаев, а при обширном поражении — лишь в 34%. Если в течение 2,5 лет после операции беременность не наступает, то вероятность ее в дальнейшем мала.
 
Частота рецидивов после хирургического лечения при эндометриозе обычно менее 21%, но в случаях их возникновения повторная операция дает лишь небольшие шансы повлиять на фертильность. При рецидивирующем эндометриозе хирургическое лечение с последующей гормонотерапией повышает эффективность лечения у 48% пациенток.
 
При оперативном вмешательстве удаляют или уничтожают лишь видимые или доступные очаги, а микроскопические атипически расположенные имплантанты могут оставаться незамеченными и, следовательно, персистировать.
 
Оперативный метод лечения эндометриоза, несмотря на совершенствование техники, не обеспечивает полной ликвидации эндометриоидных очагов и не предотвращает рецидивирования заболевания. По мнению некоторых врачей «нерадикальное удаление эндометриоза, наоборот, может способствовать прогрессированию эндометриоза».
 
Общей концепцией терапии эндометриоза является комбинированное хирургическое и медикаментозное воздействие. Следует еще раз отметить особую актуальность консервативного лечения эндометриоза у женщин, заинтересованных в сохранении детородной функции, так как медикаментозная терапия позволяет в ряде случаев избежать оперативного вмешательства или существенно уменьшить его объем.
 
Главными критериями эффективности проведенного комбинированного лечения является купирование клинических симптомов заболевания, отсутствие рецидивов и восстановление детородной функции у пациенток репродуктивного возраста.

Бесплодие при эндометриозе 

 
По статистике, у 25-40% женщин, страдающих первичным или вторичным бесплодием, имеется эндометриоз. По данным Global Study of Women’s Health (GSWH), проведенного по инициативе ВОЗ, у 65% женщин эндометриоз сопровождался болью, а у одной трети из них - бесплодием; об одном только бесплодии (без боли) сообщили 14% женщин с эндометриозом. 
 
Репродуктивные нарушения у больных эндометриозом включают бесплодие и/или невынашивание беременности. Основными причинами репродуктивных нарушений у больных эндометриозом являются изменения нормальной анатомии матки, малого таза, маточных труб и яичников, гормональные нарушения, генетические особенности, иммунологические нарушения, хронический бессимптомный эндометрит, гематологические нарушения. Влияние названных факторов приводит к нарушениям созревания и оплодотворения яйцеклетки, транспортировки оплодотворенной яйцеклетки к месту имплантации, нарушениям имплантации и плацентации. 

У каждой больной индивидуальное сочетание патогенетических факторов формирует персональный комплекс причин репродуктивных нарушений. Хронический спаечный процесс находят у 70% больных наружным генитальным эндометриозом. У 40% больных с аденомиозом обнаруживают спайки в области ребер матки и позадиматочного пространства.

Для эндометриоза характерно образование спаек между органами малого таза, которые могут уменьшать подвижность маточных труб. Вместе с тем помимо фиброза в трубах могут образовываться нежные сращения, и возможна спаечная деформация фимбрий, в результате чего нарушается доступ овулировавшей яйцеклетки. Возможна также полная изоляция яичников периовариальными спайками.

Бесплодие при эндометриозе обусловлено:
  • нарушением транспортной функции маточных труб;
  • нарушением функциональных взаимосвязей в системе гипоталамус-гипофиз-яичники;
  • развитием аутоиммунной реакции;
  • перитонеальным фактором (периовариальные спайки и сращения);
  • нарушением половой функции (диспареуния). 
Нарушение транспортной функции маточных труб бывает вследствие нарушения анатомии (окклюзия их просвета) и функциональной активности труб.
 
Нарушение анатомии маточных труб (окклюзия просвета) обусловлено: 
  • прорастанием гетеротопий в просвет маточных труб, приводящим к их закупорке;
  • облитерацией маточных труб в результате формирования спаечного процесса в малом тазу (перитубарные спайки). 
Нарушение функциональной активности маточных труб обусловлено: 
  • сниженной и дискоординированной сократительной деятельностью труб;
  • соотношением  простагландинов ПГЕ и ПГF2а (чем меньше этот показатель, тем выше вероятность дискоординированной деятельности труб). 
Также одной из причин бесплодия является нарушение функциональных взаимосвязей в системе гипоталамус-гипофиз-яичники и развитие аутоиммунной реакции.
 
Нарушение функциональных взаимосвязей в системе гипоталамус-гипофиз-яичники характеризуются: 
  • ановуляцией (3,5%);
  • синдромом лютеинизации неовулировавшегося фолликула (ЛНФ-синдром) (2-3%);
  • недостаточностью лютеиновой фазы менструального цикла;
  • повреждением функциональных связей в системе гипоталамус-гипофиз-яичники, вызывающим нарушения секреции гонадотропных гормонов и стероидогенеза в яичниках (хаотичные пиковые выбросы фоликулостимулирующего гормона и лютеинизирующего гормона);
  • задержкой трансформации эндометрия из пролиферативной фазы в секреторную;
  • гиперпролактинемией. 
Развитие аутоиммунных реакций приводит к таким последствиям как: 
  • инактивация сперматозоидов — перитонеальная жидкость больных эндометриозом обуславливает нарушения функциональной активности сперматозоидов путем фагоцитирования спематозоидов макрофагами; 
  • прерывание беременности в ранние сроки — ПГF2а обуславливает судорожные сокращения миометрия и, следовательно, приводит к самопроизвольному аборту на ранних этапах имплантации бластоцисты.  
Эффективность лечения бесплодия у женщин зависит от стадии развития процесса, сопутствующей гинекологической патологии и возраста супружеской пары. Максимально эффективным является сочетание лапароскопической коррекции патологических процессов органов малого таза с последующей медикаментозной и гормонмодулирующей терапией. 
 
Пациенткам с отсутствием эффекта после комбинированного хирургического и медикаментозного лечения рекомендуется лечение бесплодия с помощью ЭКО. В клинику ЭКО сразу после окончания клинико-инструментального обследования, включая лапароскопию, рекомендуется направлять пациенток старше 36 лет, а также при сочетании эндометриоза со спаечным процессом 3-4-й степени и нарушением проходимости маточных труб, так как эффективность лечения бесплодия в этой группе больных не превышает 16-21%.  
 
В заключение следует отметить, что на сегодняшний день нет универсального метода лечения больных с эндометриозом с различной клинической симптоматикой, возрастом, длительностью заболевания, степенью поражения. Многие исследователи отмечают, что ни один из современных методов лечения эндометриоза не является этиопатогенетическим, в связи с чем не исключается возможность возникновения рецидивов заболевания.
 
Читать дальше:

Поиск: